ID
18726
Descrizione
ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Demographics. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.
collegamento
https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt
Keywords
versioni (2)
- 22/07/16 22/07/16 -
- 17/11/16 17/11/16 -
Caricato su
17 novembre 2016
DOI
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Demographics: CRF Wisconsin Madison
Demographics: CRF Wisconsin Madison
- StudyEvent: ODM
Descrizione
Demographics
Descrizione
Subject UWHC Medical Record Number
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301894
Descrizione
First Name
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1443235
Descrizione
Middle Name (or initial)
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2598119
Descrizione
Last Name
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301584
Descrizione
Birthdate
Tipo di dati
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421451
Descrizione
Gender
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0079399
Descrizione
Ethnicity
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0015031
Descrizione
Race
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002460
- UMLS CUI [1,2]
- C0682125
Descrizione
Race
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0078988
Descrizione
Race
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0085756
Descrizione
Race
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C3845561
Descrizione
Race
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0043157
Descrizione
Race
Tipo di dati
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439673
Descrizione
Other Medical Record Number(s)
Descrizione
Contact Information
Descrizione
Address
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Descrizione
Unit number
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Descrizione
City
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Descrizione
State
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Descrizione
Zip
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Descrizione
Phone number
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Descrizione
Phone number
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrizione
Alternate Phone Number
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Descrizione
Alternate Phone Number
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrizione
Email address
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Descrizione
Preferred method of contact
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1997600
Descrizione
Emergency contact
Descrizione
Name
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0027365
Descrizione
Address
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Descrizione
Unit number
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Descrizione
City
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Descrizione
State
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Descrizione
Zip
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Descrizione
Phone Number
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Descrizione
Phone number
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrizione
Alternate Phone Number
Tipo di dati
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Descrizione
Alternate Phone Number
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descrizione
Email address
Tipo di dati
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Descrizione
Form completed By
Tipo di dati
text
Descrizione
Date
Tipo di dati
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0011008
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C0332307 (UMLS CUI [1,2])