ID
18726
Descripción
ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Demographics. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.
Link
https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt
Palabras clave
Versiones (2)
- 22/7/16 22/7/16 -
- 17/11/16 17/11/16 -
Subido en
17 de noviembre de 2016
DOI
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Licencia
Creative Commons BY-NC 3.0
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Demographics: CRF Wisconsin Madison
Demographics: CRF Wisconsin Madison
- StudyEvent: ODM
Descripción
Demographics
Descripción
Subject UWHC Medical Record Number
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301894
Descripción
First Name
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1443235
Descripción
Middle Name (or initial)
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2598119
Descripción
Last Name
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1301584
Descripción
Birthdate
Tipo de datos
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421451
Descripción
Gender
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0079399
Descripción
Ethnicity
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0015031
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0002460
- UMLS CUI [1,2]
- C0682125
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0078988
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0085756
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C3845561
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0043157
Descripción
Race
Tipo de datos
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439673
Descripción
Other Medical Record Number(s)
Descripción
Contact Information
Descripción
Address
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Descripción
Unit number
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Descripción
City
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Descripción
State
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Descripción
Zip
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Descripción
Phone number
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Descripción
Phone number
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descripción
Email address
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Descripción
Preferred method of contact
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1997600
Descripción
Emergency contact
Descripción
Name
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0027365
Descripción
Address
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0421449
Descripción
Unit number
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0439148
Descripción
City
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0008848
Descripción
State
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1442792
Descripción
Zip
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1521842
Descripción
Phone Number
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1515258
Descripción
Phone number
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C1523987
Descripción
Alternate Phone Number
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1515258
- UMLS CUI [1,2]
- C0332307
Descripción
Email address
Tipo de datos
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1705961
Descripción
Form completed By
Tipo de datos
text
Descripción
Date
Tipo de datos
date
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0011008
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