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ID
18061
Description
Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Verordnung F2404. German description: "Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen"
Keywords
Versions (2)
- 10/17/16 10/17/16 -
- 11/16/16 11/16/16 -
Uploaded on
October 17, 2016
DOI
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License
Creative Commons BY-NC 3.0
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Verordnung F2404 University Hospital Muenster (UKM)
Verordnung F2404 University Hospital Muenster (UKM)
- StudyEvent: ODM
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Verordnung F2404 University Hospital Muenster (UKM)
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Accident insurer
Item
Unfallversicherungsträger
text
Name and first name of insured person
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
Address of insured person
Item
Wohnung des Versicherten, Straße, Postleitzahl, Ort
text
Date of accident
Item
Unfalltag
date
Diagnosis
Item
Diagnose
text
Basic equipment
Item
Erstausstattung
boolean
Equipment to change
Item
Wechselausstattung
boolean
Compensational equipment
Item
Ersatzausstattung
boolean
Repair
Item
Reparatur
boolean
Foot orthotics
Item
Orthopädische Einlagen
boolean
Orthopedic adjustment of ready-made shoes
Item
Orthopädische Zurichtung konfektionierter Schuhe
boolean
Orthopedical ready-made shoes
Item
Orthopädisch konfektionierte Schuhe
boolean
Semi orthopedic shoes
Item
Vorkonfektionierte/semiorthopädische Schuhe
boolean
Custom made orthopedic footwear
Item
Orthopädische Maßschuhe
boolean
Item Group
3 Orthopädische Schuhausstattung: Schuhform/Schuhhöhe
Low shoe
Item
Halbschuh
boolean
Covering the ankle
Item
knöchelübergreifend
boolean
Sandal
Item
Sandale
boolean
Item Group
3 Orthopädische Schuhausstattung: Schuharten orthopädische Schuhe
Outdoor shoe
Item
Straßenschuh
boolean
Slipper
Item
Hausschuh
boolean
Sports shoe
Item
Sportschuh
boolean
Bathing shoe
Item
Badeschuh
boolean
Therapeutic shoe
Item
Verbandsschuh/Therapieschuh
boolean
Winter boot
Item
Winterstiefel
boolean
Work shoe, if known
Item
Arbeitsschuh, wenn bekannt
boolean
Work shoe: Safety shoe S 1
Item
Arbeitssicherheitsschuh S 1
boolean
Work shoe: Safety shoe S 2
Item
Arbeitssicherheitsschuh S 2
boolean
Work shoe: Safety shoe S 3
Item
Arbeitssicherheitsschuh S 3
boolean
Order required by service provider
Item
Auftrag auf Wunsch des Leistungsträgers erteilt
boolean
Medical acceptance required
Item
Ärztliche Abnahme erforderlich
boolean
Rationale and goal of therapy of orthopedic shoes
Item
Begründung und Therapieziel für die orthopädische Schuhausstattung
text
Further comments
Item
Sonstige Bemerkungen
text
Date
Item
Datum
date
Signature/stamp
Item
Unterschrift/Stempel
text