ID

18012

Beschrijving

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Humangenetik Senologie:Checkliste zur Erfassung einer erblichen Belastung für Brust- und/oder Eierstockkrebs

Trefwoorden

Versies (1)
  1. 14-10-16 14-10-16 -
Geüploaded op

14 oktober 2016

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0
Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Terug naar het model Commentaren
Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

Human genetics Senology University Hospital Muenster (UKM)

Duits

Checklist for detecting a hereditary burden of breast and / or ovarian cancer

1 Formulieren  
Demographische Informationen
Beschrijving

Demographische Informationen

Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschrijving

Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Geschlecht
Beschrijving

Gender

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Fall Nummer
Beschrijving

Case number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Aufnahmedatum
Beschrijving

Date of admission

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302393
Aufnahmezeit
Beschrijving

Time of admission

Datatype

time

Alias
UMLS CUI [1]
C3854259
Aufnahmeart
Beschrijving

Type of admission

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1550330
Score A: Patientin und deren Geschwister / Kinder
Beschrijving

Score A: Patientin und deren Geschwister / Kinder

Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
Beschrijving

Breast cancer patient before 36yrs

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
Beschrijving

Breast cancer patient before 51yrs

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
Beschrijving

Bilateral breast cancer patient, first before 51yrs

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
Beschrijving

Breast cancer patient after 50yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
Beschrijving

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0029925
UMLS CUI [2]
C0153579
UMLS CUI [3]
C0153467
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mammakarzinoms bei einem Patienten (mnl.)
Beschrijving

Uni-/Bilateral breast cancer male patient

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0238033
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 36. LJ
Beschrijving

Breast cancer of sister, daughter or nice before 36yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0559119
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 51. LJ
Beschrijving

Unilateral breast cancer of sister, daughter or niece before 51yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, das erste vor dem 51.LJ
Beschrijving

Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece, first before 51yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0238767
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
Beschrijving

Uni-/Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece after 50yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
UMLS CUI [2,1]
C0559119
UMLS CUI [2,2]
C0238767
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen/Neffen
Beschrijving

Breast cancer of brother,son or nephew

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1998447
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern/Nichten
Beschrijving

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer of sister, daughter or niece

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0241889
UMLS CUI [1,2]
C0029925
UMLS CUI [2,1]
C0241889
UMLS CUI [2,2]
C0153579
UMLS CUI [3,1]
C0241889
UMLS CUI [3,2]
C0153467
Summe Patientin Geschwister / Kinder
Beschrijving

Sum

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
Score B: Weitere mütterliche Linie
Beschrijving

Score B: Weitere mütterliche Linie

Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
Beschrijving

Breast cancer of female relative before 36yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0559119
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
Beschrijving

Unilateral breast cancer of female relative before 51yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
Beschrijving

Bilateral breast cancer of a female relative, first before 51yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0238767
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
Beschrijving

Uni-/Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece after 50yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
UMLS CUI [2,1]
C0559119
UMLS CUI [2,2]
C0238767
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
Beschrijving

Breast cancer of a male relative

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1998447
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
Beschrijving

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer of a female relative

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0241889
UMLS CUI [1,2]
C0029925
UMLS CUI [2,1]
C0241889
UMLS CUI [2,2]
C0153579
UMLS CUI [3,1]
C0241889
UMLS CUI [3,2]
C0153467
Summe weitere mütterliche Linie
Beschrijving

Sum

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
Score C: Weitere väterliche Linie
Beschrijving

Score C: Weitere väterliche Linie

Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
Beschrijving

Breast cancer of female relative before 36yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0559119
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
Beschrijving

Unilateral breast cancer of female relative before 51yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
Beschrijving

Bilateral breast cancer of a female relative, first before 51yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0238767
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
Beschrijving

Uni-/Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece after 50yrs of age

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
UMLS CUI [2,1]
C0559119
UMLS CUI [2,2]
C0238767
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
Beschrijving

Breast cancer of a male relative

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1998447
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
Beschrijving

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer of a female relative

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0241889
UMLS CUI [1,2]
C0029925
UMLS CUI [2,1]
C0241889
UMLS CUI [2,2]
C0153579
UMLS CUI [3,1]
C0241889
UMLS CUI [3,2]
C0153467
Summe weitere väterliche Linie
Beschrijving

Sum

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
Score D: Der höhere Wert aus B und C
Beschrijving

Score D: Der höhere Wert aus B und C

Der höhere Wert aus B und C
Beschrijving

Higher value from B and C

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0455711
E: Risiko-Score
Beschrijving

E: Risiko-Score

Summe aus A und D
Beschrijving

Sum

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
Terug naar het begin van de pagina

Similar models

Checklist for detecting a hereditary burden of breast and / or ovarian cancer

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Demographische Informationen
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
M (1)
CL Item
W (2)
Case number
Item
Fall Nummer
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Date of admission
Item
Aufnahmedatum
date
C1302393 (UMLS CUI [1])
Time of admission
Item
Aufnahmezeit
time
C3854259 (UMLS CUI [1])
Item
Aufnahmeart
integer
C1550330 (UMLS CUI [1])
Type of admission
Code List
Aufnahmeart
CL Item
stationär (1)
CL Item
ambulant (2)
Item Group
Score A: Patientin und deren Geschwister / Kinder
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
integer
C0029925 (UMLS CUI [1])
C0153579 (UMLS CUI [2])
C0153467 (UMLS CUI [3])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mammakarzinoms bei einem Patienten (mnl.)
integer
C0238033 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mammakarzinoms bei einem Patienten (mnl.)
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 36. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 51. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, das erste vor dem 51.LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0238767 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, das erste vor dem 51.LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
C0559119 (UMLS CUI [2,1])
C0238767 (UMLS CUI [2,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen/Neffen
integer
C1998447 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen/Neffen
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern/Nichten
integer
C0241889 (UMLS CUI [1,1])
C0029925 (UMLS CUI [1,2])
C0241889 (UMLS CUI [2,1])
C0153579 (UMLS CUI [2,2])
C0241889 (UMLS CUI [3,1])
C0153467 (UMLS CUI [3,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern/Nichten
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Sum
Item
Summe Patientin Geschwister / Kinder
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
Item Group
Score B: Weitere mütterliche Linie
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0238767 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
C0559119 (UMLS CUI [2,1])
C0238767 (UMLS CUI [2,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
integer
C1998447 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
integer
C0241889 (UMLS CUI [1,1])
C0029925 (UMLS CUI [1,2])
C0241889 (UMLS CUI [2,1])
C0153579 (UMLS CUI [2,2])
C0241889 (UMLS CUI [3,1])
C0153467 (UMLS CUI [3,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Sum
Item
Summe weitere mütterliche Linie
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
Item Group
Score C: Weitere väterliche Linie
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0238767 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
C0559119 (UMLS CUI [2,1])
C0238767 (UMLS CUI [2,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
integer
C1998447 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
integer
C0241889 (UMLS CUI [1,1])
C0029925 (UMLS CUI [1,2])
C0241889 (UMLS CUI [2,1])
C0153579 (UMLS CUI [2,2])
C0241889 (UMLS CUI [3,1])
C0153467 (UMLS CUI [3,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Sum
Item
Summe weitere väterliche Linie
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
Item Group
Score D: Der höhere Wert aus B und C
Higher value from B and C
Item
Der höhere Wert aus B und C
integer
C0455711 (UMLS CUI [1])
Item Group
E: Risiko-Score
Sum
Item
Summe aus A und D
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
Terug naar het begin van de pagina 

Contact

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Help

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial