ID

18012

Beschreibung

Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Humangenetik Senologie:Checkliste zur Erfassung einer erblichen Belastung für Brust- und/oder Eierstockkrebs

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Versionen (1)
  1. 14.10.16 14.10.16 -
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14. Oktober 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0
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Human genetics Senology University Hospital Muenster (UKM)

Deutsch

Checklist for detecting a hereditary burden of breast and / or ovarian cancer

1 Formulare  
Demographische Informationen
Beschreibung

Demographische Informationen

Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschreibung

Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Geschlecht
Beschreibung

Gender

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Fall Nummer
Beschreibung

Case number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Aufnahmedatum
Beschreibung

Date of admission

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1302393
Aufnahmezeit
Beschreibung

Time of admission

Datentyp

time

Alias
UMLS CUI [1]
C3854259
Aufnahmeart
Beschreibung

Type of admission

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1550330
Score A: Patientin und deren Geschwister / Kinder
Beschreibung

Score A: Patientin und deren Geschwister / Kinder

Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
Beschreibung

Breast cancer patient before 36yrs

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
Beschreibung

Breast cancer patient before 51yrs

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
Beschreibung

Bilateral breast cancer patient, first before 51yrs

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
Beschreibung

Breast cancer patient after 50yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0678222
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
Beschreibung

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0029925
UMLS CUI [2]
C0153579
UMLS CUI [3]
C0153467
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mammakarzinoms bei einem Patienten (mnl.)
Beschreibung

Uni-/Bilateral breast cancer male patient

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0238033
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 36. LJ
Beschreibung

Breast cancer of sister, daughter or nice before 36yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0559119
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 51. LJ
Beschreibung

Unilateral breast cancer of sister, daughter or niece before 51yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, das erste vor dem 51.LJ
Beschreibung

Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece, first before 51yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0238767
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
Beschreibung

Uni-/Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece after 50yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
UMLS CUI [2,1]
C0559119
UMLS CUI [2,2]
C0238767
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen/Neffen
Beschreibung

Breast cancer of brother,son or nephew

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1998447
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern/Nichten
Beschreibung

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer of sister, daughter or niece

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0241889
UMLS CUI [1,2]
C0029925
UMLS CUI [2,1]
C0241889
UMLS CUI [2,2]
C0153579
UMLS CUI [3,1]
C0241889
UMLS CUI [3,2]
C0153467
Summe Patientin Geschwister / Kinder
Beschreibung

Sum

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
Score B: Weitere mütterliche Linie
Beschreibung

Score B: Weitere mütterliche Linie

Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
Beschreibung

Breast cancer of female relative before 36yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0559119
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
Beschreibung

Unilateral breast cancer of female relative before 51yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
Beschreibung

Bilateral breast cancer of a female relative, first before 51yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0238767
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
Beschreibung

Uni-/Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece after 50yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
UMLS CUI [2,1]
C0559119
UMLS CUI [2,2]
C0238767
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
Beschreibung

Breast cancer of a male relative

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1998447
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
Beschreibung

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer of a female relative

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0241889
UMLS CUI [1,2]
C0029925
UMLS CUI [2,1]
C0241889
UMLS CUI [2,2]
C0153579
UMLS CUI [3,1]
C0241889
UMLS CUI [3,2]
C0153467
Summe weitere mütterliche Linie
Beschreibung

Sum

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
Score C: Weitere väterliche Linie
Beschreibung

Score C: Weitere väterliche Linie

Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
Beschreibung

Breast cancer of female relative before 36yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0559119
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
Beschreibung

Unilateral breast cancer of female relative before 51yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
Beschreibung

Bilateral breast cancer of a female relative, first before 51yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0238767
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
Beschreibung

Uni-/Bilateral breast cancer of sister,daughter or niece after 50yrs of age

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0559119
UMLS CUI [1,2]
C0205092
UMLS CUI [2,1]
C0559119
UMLS CUI [2,2]
C0238767
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
Beschreibung

Breast cancer of a male relative

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1998447
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
Beschreibung

Ovarian, fallopian tube or peritoneal cancer of a female relative

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0241889
UMLS CUI [1,2]
C0029925
UMLS CUI [2,1]
C0241889
UMLS CUI [2,2]
C0153579
UMLS CUI [3,1]
C0241889
UMLS CUI [3,2]
C0153467
Summe weitere väterliche Linie
Beschreibung

Sum

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
Score D: Der höhere Wert aus B und C
Beschreibung

Score D: Der höhere Wert aus B und C

Der höhere Wert aus B und C
Beschreibung

Higher value from B and C

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0455711
E: Risiko-Score
Beschreibung

E: Risiko-Score

Summe aus A und D
Beschreibung

Sum

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515051
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Ähnliche Modelle

Checklist for detecting a hereditary burden of breast and / or ovarian cancer

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Demographische Informationen
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI [1])
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
M (1)
CL Item
W (2)
Case number
Item
Fall Nummer
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Date of admission
Item
Aufnahmedatum
date
C1302393 (UMLS CUI [1])
Time of admission
Item
Aufnahmezeit
time
C3854259 (UMLS CUI [1])
Item
Aufnahmeart
integer
C1550330 (UMLS CUI [1])
Type of admission
Code List
Aufnahmeart
CL Item
stationär (1)
CL Item
ambulant (2)
Item Group
Score A: Patientin und deren Geschwister / Kinder
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin, das erste vor dem 51. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
integer
C0678222 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mamma-Karzinoms bei der Patientin nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
integer
C0029925 (UMLS CUI [1])
C0153579 (UMLS CUI [2])
C0153467 (UMLS CUI [3])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei der Patientin
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mammakarzinoms bei einem Patienten (mnl.)
integer
C0238033 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni- oder bilateralen Mammakarzinoms bei einem Patienten (mnl.)
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 36. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 51. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, das erste vor dem 51.LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0238767 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, das erste vor dem 51.LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
C0559119 (UMLS CUI [2,1])
C0238767 (UMLS CUI [2,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen/Neffen
integer
C1998447 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei Brüdern/Söhnen/Neffen
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern/Nichten
integer
C0241889 (UMLS CUI [1,1])
C0029925 (UMLS CUI [1,2])
C0241889 (UMLS CUI [2,1])
C0153579 (UMLS CUI [2,2])
C0241889 (UMLS CUI [3,1])
C0153467 (UMLS CUI [3,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei Schwestern/Töchtern/Nichten
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Sum
Item
Summe Patientin Geschwister / Kinder
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
Item Group
Score B: Weitere mütterliche Linie
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0238767 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
C0559119 (UMLS CUI [2,1])
C0238767 (UMLS CUI [2,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
integer
C1998447 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
integer
C0241889 (UMLS CUI [1,1])
C0029925 (UMLS CUI [1,2])
C0241889 (UMLS CUI [2,1])
C0153579 (UMLS CUI [2,2])
C0241889 (UMLS CUI [3,1])
C0153467 (UMLS CUI [3,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Sum
Item
Summe weitere mütterliche Linie
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
Item Group
Score C: Weitere väterliche Linie
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 36. LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines unilateralen Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen vor dem 51. LJ
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0238767 (UMLS CUI [1,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines bilat. Mamma-Karzinoms bei einer Angehörigen, das erste vor dem 51.LJ
CL Item
ja 3Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
integer
C0559119 (UMLS CUI [1,1])
C0205092 (UMLS CUI [1,2])
C0559119 (UMLS CUI [2,1])
C0238767 (UMLS CUI [2,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines uni-/ bilat. Mamma-Karzinoms bei Schwestern/Töchtern/Nichten, nach dem 50. LJ
CL Item
ja 1Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
integer
C1998447 (UMLS CUI [1])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Mamma-Karzinoms bei einem angehörigen Mann
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Item
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
integer
C0241889 (UMLS CUI [1,1])
C0029925 (UMLS CUI [1,2])
C0241889 (UMLS CUI [2,1])
C0153579 (UMLS CUI [2,2])
C0241889 (UMLS CUI [3,1])
C0153467 (UMLS CUI [3,2])
Breast cancer patient before 36yrs
Code List
Auftreten eines Ovarial-/Tubenkarzinoms oder einer primären Peritonealkarzinose bei einer Angehörigen
CL Item
ja 2Pkt (1)
CL Item
nein 0Pkt (2)
Sum
Item
Summe weitere väterliche Linie
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
Item Group
Score D: Der höhere Wert aus B und C
Higher value from B and C
Item
Der höhere Wert aus B und C
integer
C0455711 (UMLS CUI [1])
Item Group
E: Risiko-Score
Sum
Item
Summe aus A und D
integer
C1515051 (UMLS CUI [1])
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