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ID

17203

Beskrivning

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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  1. 2016-08-31 2016-08-31 -
Uppladdad den

31 augusti 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0

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    Approval of insurance claim for psychotherapy

    Approval of insurance claim for psychotherapy

    Briefkopf
    Beskrivning

    Briefkopf

    Name und Anschrift der Krankenversicherung
    Beskrivning

    Health Insurance name and address

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0021682 (Health Insurance)
    UMLS CUI [1,2]
    C1442065 (Address)
    SNOMED
    397635003
    LOINC
    LP96251-1
    Name und Anschrift des Patienten
    Beskrivning

    Name and address of the patient

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0030705 (Patients)
    SNOMED
    116154003
    UMLS CUI [1,2]
    C1442065 (Address)
    SNOMED
    397635003
    LOINC
    LP96251-1
    Antrag vom
    Beskrivning

    Date of application

    Datatyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0011008 (Date in time)
    SNOMED
    410671006
    UMLS CUI [1,2]
    C1947919 (Application (Document))
    Bewilligung
    Beskrivning

    Bewilligung

    Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
    Beskrivning

    Diese Feststellung gilt nur so lange, wie ein Leistungsanspsruch gegenüber unserer Krankenkasse besteht. Wir bitten einen Wechsel der Krankenkasse sowohl uns als auch dem Therapeuten unverzüglich mitzuteilen.

    Datatyp

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0162399 (Legal Obligations)
    UMLS CUI [1,2]
    C0021674 (Insurance Benefits)
    Therapieform
    Beskrivning

    Psychotherapy type

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968 (Psychotherapy)
    SNOMED
    75516001
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307 (Type - attribute)
    SNOMED
    261664005
    BMÄ/E-Go Nummer Einzelbehandlung
    Beskrivning

    Uniform rating scale individual treatment

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889 (rating scale)
    UMLS CUI [1,2]
    C2048936 (individual psychiatric therapy)
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976 (hours/week)
    SNOMED
    229791003
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296 (Frequency per week)
    SNOMED
    307444008
    BMÄ/E-Go Nummer Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    Beskrivning

    Rating scale individual treatment inclusion of contact person

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889 (rating scale)
    UMLS CUI [1,2]
    C2048936 (individual psychiatric therapy)
    UMLS CUI [1,3]
    C0337611 (contact person)
    SNOMED
    70862002
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976 (hours/week)
    SNOMED
    229791003
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296 (Frequency per week)
    SNOMED
    307444008
    BMÄ/E-Go Nummer Gruppenbehandlung
    Beskrivning

    Uniform rating scale group therapy

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889 (rating scale)
    UMLS CUI [1,2]
    C0033971 (Group Psychotherapy)
    SNOMED
    76168009
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976 (hours/week)
    SNOMED
    229791003
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296 (Frequency per week)
    SNOMED
    307444008
    BMÄ/E-Go Nummer Gruppenbehandlung zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    Beskrivning

    Uniform rating scale group therapy inclusion of contact person

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0681889 (rating scale)
    UMLS CUI [1,2]
    C0033971 (Group Psychotherapy)
    SNOMED
    76168009
    UMLS CUI [1,3]
    C0337611 (contact person)
    SNOMED
    70862002
    Bewilligte Stunden pro Woche
    Beskrivning

    Hours per week granted

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0556976 (hours/week)
    SNOMED
    229791003
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    Beskrivning

    Frequency per week

    Datatyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585296 (Frequency per week)
    SNOMED
    307444008
    Unterschrift
    Beskrivning

    Signature

    Datatyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316 (Signature)
    LOINC
    LP248948-4

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    Health Insurance name and address
    Item
    Name und Anschrift der Krankenversicherung
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    Name and address of the patient
    Item
    Name und Anschrift des Patienten
    text
    C0030705 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    Date of application
    Item
    Antrag vom
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1,1])
    C1947919 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
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    Wir erkennen unsere Leistungspflicht an
    boolean
    C0162399 (UMLS CUI [1,1])
    C0021674 (UMLS CUI [1,2])
    Item
    Therapieform
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
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    CL Item
    Langzeittherapie (2)
    Uniform rating scale individual treatment
    Item
    BMÄ/E-Go Nummer Einzelbehandlung
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C2048936 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Rating scale individual treatment inclusion of contact person
    Item
    BMÄ/E-Go Nummer Einzelbehandlung zuzüglich der Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C2048936 (UMLS CUI [1,2])
    C0337611 (UMLS CUI [1,3])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale group therapy
    Item
    BMÄ/E-Go Nummer Gruppenbehandlung
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0033971 (UMLS CUI [1,2])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Uniform rating scale group therapy inclusion of contact person
    Item
    BMÄ/E-Go Nummer Gruppenbehandlung zuzüglich Einbeziehung der Bezugsperson
    integer
    C0681889 (UMLS CUI [1,1])
    C0033971 (UMLS CUI [1,2])
    C0337611 (UMLS CUI [1,3])
    Hours per week granted
    Item
    Bewilligte Stunden pro Woche
    integer
    C0556976 (UMLS CUI [1])
    Frequency per week
    Item
    Durchschnittliche Frequenz pro Woche in Std
    integer
    C0585296 (UMLS CUI [1])
    Signature
    Item
    Unterschrift
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])

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