ID

17199

Descrição

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Link

www.kbv.de

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 30/08/2016 30/08/2016 -
  2. 31/08/2016 31/08/2016 -
Transferido a

31 de agosto de 2016

DOI

Para um pedido faça login.

Licença

Creative Commons BY-NC 3.0
Comentários do modelo :

Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.

Voltar para os comentários do modelo
Comentários do grupo de itens para :

Comentários do item para :

Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.

Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

Alemão

Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

1 Formulários  
Briefkopf
Descrição

Briefkopf

Krankenversicherung: Name und Anschrift
Descrição

Health Insurance name and address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Name und Adresse des Gutachters
Descrição

Assessor name and address

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0401804
Chiffre des Patienten
Descrição

Anfangsbuchstabe des Familiennamens plus Geburtsdatum 6stellig: X|TTMMJJ

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Kassenmitarbeiter
Descrição

Contact person

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337611
Telefonnummer Kassenmitarbeiter
Descrição

Phone number contact person

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1515258
UMLS CUI [1,2]
C0337611
Art der Therapie
Descrição

Art der Therapie

Art der beantragten Therapie
Descrição

Psychotherapy type

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Datum PTV 2 zur Kurzzeittherapie
Descrição

Date of application brief psychotherapy

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0033970
Name des Gutachters des Erstantrags
Descrição

Name of assessor of first application for psychotherapy

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0401804
UMLS CUI [1,2]
C1285170
Datum des Vorgutachtens
Descrição

Date of first expert opinion

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0600219
Ergänzende Angaben über den Patienten
Descrição

Ergänzende Angaben über den Patienten

Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Startdatum
Descrição

Unfit for work start date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425098
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Enddatum
Descrição

Unfit for work end date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425098
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Diagnose
Descrição

Unfit for work Diagnosis

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425098
UMLS CUI [1,2]
C0011900
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Startdatum
Descrição

Hospitalization during the last 5 years start date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Enddatum
Descrição

Hospitalization during the last 5 years end date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Krankenhaus
Descrição

Hospitalization during the last 5 years facility name

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C3261404
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Startdatum
Descrição

Rehabilitation during the last 5 years start date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Enddatum
Descrição

Rehabilitation during the last 5 years end date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Rehabilitationsdiagnose
Descrição

Rehabilitation diagnosis

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0943249
Kurort
Descrição

Health resort

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018740
Kostenträger
Descrição

Healthcare payer

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348942
Datum der Unterschrift
Descrição

Date of signature

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Unterschrift
Descrição

Signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Voltar ao início da página

Similar models

Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name and address
Item
Krankenversicherung: Name und Anschrift
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Assessor name and address
Item
Name und Adresse des Gutachters
text
C0401804 (UMLS CUI [1])
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
Contact person
Item
Kassenmitarbeiter
text
C0337611 (UMLS CUI [1])
Phone number contact person
Item
Telefonnummer Kassenmitarbeiter
integer
C1515258 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Art der Therapie
Item
Art der beantragten Therapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type
Code List
Art der beantragten Therapie
CL Item
KZT- Antrag (1)
CL Item
Erstantrag/LZT (2)
CL Item
Antrag auf Umwandlung von Kuzzeittherapie in Langzeittherapie (PTV 2 zur Kurzzeittherapie ist beigefügt) (3)
CL Item
Fortführungsantrag (4)
CL Item
Ergänzungsbericht (5)
Date of application brief psychotherapy
Item
Datum PTV 2 zur Kurzzeittherapie
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0033970 (UMLS CUI [1,2])
Name of assessor of first application for psychotherapy
Item
Name des Gutachters des Erstantrags
text
C0401804 (UMLS CUI [1,1])
C1285170 (UMLS CUI [1,2])
Date of first expert opinion
Item
Datum des Vorgutachtens
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0600219 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ergänzende Angaben über den Patienten
Unfit for work start date
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Startdatum
date
C0425098 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Unfit for work end date
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Enddatum
date
C0425098 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Unfit for work Diagnosis
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Diagnose
text
C0425098 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization during the last 5 years start date
Item
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Startdatum
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization during the last 5 years end date
Item
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Enddatum
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization during the last 5 years facility name
Item
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Krankenhaus
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C3261404 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation during the last 5 years start date
Item
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Startdatum
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation during the last 5 years end date
Item
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Enddatum
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation diagnosis
Item
Rehabilitationsdiagnose
text
C0943249 (UMLS CUI [1])
Health resort
Item
Kurort
text
C0018740 (UMLS CUI [1])
Healthcare payer
Item
Kostenträger
text
C2348942 (UMLS CUI [1])
Date of signature
Item
Datum der Unterschrift
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Voltar ao início da página 

Contacto

Use este formulário para feedback, perguntas e sugestões de aperfeiçoamento.

Campos marcados com * são obrigatórios.

Ajuda

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial