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17199

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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  1. 30-08-16 30-08-16 -
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Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

Duits

Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Krankenversicherung: Name und Anschrift
Beschrijving

Health Insurance name and address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0021682
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Name und Adresse des Gutachters
Beschrijving

Assessor name and address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0401804
Chiffre des Patienten
Beschrijving

Anfangsbuchstabe des Familiennamens plus Geburtsdatum 6stellig: X|TTMMJJ

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Kassenmitarbeiter
Beschrijving

Contact person

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0337611
Telefonnummer Kassenmitarbeiter
Beschrijving

Phone number contact person

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1515258
UMLS CUI [1,2]
C0337611
Art der Therapie
Beschrijving

Art der Therapie

Art der beantragten Therapie
Beschrijving

Psychotherapy type

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Datum PTV 2 zur Kurzzeittherapie
Beschrijving

Date of application brief psychotherapy

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0033970
Name des Gutachters des Erstantrags
Beschrijving

Name of assessor of first application for psychotherapy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0401804
UMLS CUI [1,2]
C1285170
Datum des Vorgutachtens
Beschrijving

Date of first expert opinion

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0600219
Ergänzende Angaben über den Patienten
Beschrijving

Ergänzende Angaben über den Patienten

Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Startdatum
Beschrijving

Unfit for work start date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425098
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Enddatum
Beschrijving

Unfit for work end date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425098
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Diagnose
Beschrijving

Unfit for work Diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0425098
UMLS CUI [1,2]
C0011900
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Startdatum
Beschrijving

Hospitalization during the last 5 years start date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Enddatum
Beschrijving

Hospitalization during the last 5 years end date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Krankenhaus
Beschrijving

Hospitalization during the last 5 years facility name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0019993
UMLS CUI [1,2]
C3261404
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Startdatum
Beschrijving

Rehabilitation during the last 5 years start date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0808070
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Enddatum
Beschrijving

Rehabilitation during the last 5 years end date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0034991
UMLS CUI [1,2]
C0806020
Rehabilitationsdiagnose
Beschrijving

Rehabilitation diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0943249
Kurort
Beschrijving

Health resort

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0018740
Kostenträger
Beschrijving

Healthcare payer

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348942
Datum der Unterschrift
Beschrijving

Date of signature

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Unterschrift
Beschrijving

Signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name and address
Item
Krankenversicherung: Name und Anschrift
text
C0021682 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Assessor name and address
Item
Name und Adresse des Gutachters
text
C0401804 (UMLS CUI [1])
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
Contact person
Item
Kassenmitarbeiter
text
C0337611 (UMLS CUI [1])
Phone number contact person
Item
Telefonnummer Kassenmitarbeiter
integer
C1515258 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Art der Therapie
Item
Art der beantragten Therapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Psychotherapy type
Code List
Art der beantragten Therapie
CL Item
KZT- Antrag (1)
CL Item
Erstantrag/LZT (2)
CL Item
Antrag auf Umwandlung von Kuzzeittherapie in Langzeittherapie (PTV 2 zur Kurzzeittherapie ist beigefügt) (3)
CL Item
Fortführungsantrag (4)
CL Item
Ergänzungsbericht (5)
Date of application brief psychotherapy
Item
Datum PTV 2 zur Kurzzeittherapie
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0033970 (UMLS CUI [1,2])
Name of assessor of first application for psychotherapy
Item
Name des Gutachters des Erstantrags
text
C0401804 (UMLS CUI [1,1])
C1285170 (UMLS CUI [1,2])
Date of first expert opinion
Item
Datum des Vorgutachtens
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0600219 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Ergänzende Angaben über den Patienten
Unfit for work start date
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Startdatum
date
C0425098 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Unfit for work end date
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Enddatum
date
C0425098 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Unfit for work Diagnosis
Item
Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Diagnose
text
C0425098 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization during the last 5 years start date
Item
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Startdatum
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization during the last 5 years end date
Item
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Enddatum
date
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Hospitalization during the last 5 years facility name
Item
Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Krankenhaus
text
C0019993 (UMLS CUI [1,1])
C3261404 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation during the last 5 years start date
Item
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Startdatum
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation during the last 5 years end date
Item
Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Enddatum
date
C0034991 (UMLS CUI [1,1])
C0806020 (UMLS CUI [1,2])
Rehabilitation diagnosis
Item
Rehabilitationsdiagnose
text
C0943249 (UMLS CUI [1])
Health resort
Item
Kurort
text
C0018740 (UMLS CUI [1])
Healthcare payer
Item
Kostenträger
text
C2348942 (UMLS CUI [1])
Date of signature
Item
Datum der Unterschrift
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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