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17199

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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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    Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

    Allemand

    Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

    1 Formulaires  
    Briefkopf
    Description

    Briefkopf

    Krankenversicherung: Name und Anschrift
    Description

    Health Insurance name and address

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0021682
    UMLS CUI [1,2]
    C1442065
    Name und Adresse des Gutachters
    Description

    Assessor name and address

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0401804
    Chiffre des Patienten
    Description

    Anfangsbuchstabe des Familiennamens plus Geburtsdatum 6stellig: X|TTMMJJ

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0740885
    Kassenmitarbeiter
    Description

    Contact person

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0337611
    Telefonnummer Kassenmitarbeiter
    Description

    Phone number contact person

    Type de données

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1515258
    UMLS CUI [1,2]
    C0337611
    Art der Therapie
    Description

    Art der Therapie

    Art der beantragten Therapie
    Description

    Psychotherapy type

    Type de données

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0033968
    UMLS CUI [1,2]
    C0332307
    Datum PTV 2 zur Kurzzeittherapie
    Description

    Date of application brief psychotherapy

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0011008
    UMLS CUI [1,2]
    C0033970
    Name des Gutachters des Erstantrags
    Description

    Name of assessor of first application for psychotherapy

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0401804
    UMLS CUI [1,2]
    C1285170
    Datum des Vorgutachtens
    Description

    Date of first expert opinion

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0011008
    UMLS CUI [1,2]
    C0600219
    Ergänzende Angaben über den Patienten
    Description

    Ergänzende Angaben über den Patienten

    Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Startdatum
    Description

    Unfit for work start date

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0425098
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Enddatum
    Description

    Unfit for work end date

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0425098
    UMLS CUI [1,2]
    C0806020
    Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Diagnose
    Description

    Unfit for work Diagnosis

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0425098
    UMLS CUI [1,2]
    C0011900
    Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Startdatum
    Description

    Hospitalization during the last 5 years start date

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0019993
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Enddatum
    Description

    Hospitalization during the last 5 years end date

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0019993
    UMLS CUI [1,2]
    C0806020
    Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Krankenhaus
    Description

    Hospitalization during the last 5 years facility name

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0019993
    UMLS CUI [1,2]
    C3261404
    Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Startdatum
    Description

    Rehabilitation during the last 5 years start date

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0034991
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Enddatum
    Description

    Rehabilitation during the last 5 years end date

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0034991
    UMLS CUI [1,2]
    C0806020
    Rehabilitationsdiagnose
    Description

    Rehabilitation diagnosis

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0943249
    Kurort
    Description

    Health resort

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0018740
    Kostenträger
    Description

    Healthcare payer

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2348942
    Datum der Unterschrift
    Description

    Date of signature

    Type de données

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0807937
    Unterschrift
    Description

    Signature

    Type de données

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1519316
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    Health insurance request for evaluation of application for psychotherapy

    1 Formulaires
    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Type de données
    Alias
    Item Group
    Briefkopf
    Health Insurance name and address
    Item
    Krankenversicherung: Name und Anschrift
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1,1])
    C1442065 (UMLS CUI [1,2])
    Assessor name and address
    Item
    Name und Adresse des Gutachters
    text
    C0401804 (UMLS CUI [1])
    Patient Chiffre
    Item
    Chiffre des Patienten
    text
    C0740885 (UMLS CUI [1])
    Contact person
    Item
    Kassenmitarbeiter
    text
    C0337611 (UMLS CUI [1])
    Phone number contact person
    Item
    Telefonnummer Kassenmitarbeiter
    integer
    C1515258 (UMLS CUI [1,1])
    C0337611 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Art der Therapie
    Item
    Art der beantragten Therapie
    integer
    C0033968 (UMLS CUI [1,1])
    C0332307 (UMLS CUI [1,2])
    Psychotherapy type
    Code List
    Art der beantragten Therapie
    CL Item
    KZT- Antrag (1)
    CL Item
    Erstantrag/LZT (2)
    CL Item
    Antrag auf Umwandlung von Kuzzeittherapie in Langzeittherapie (PTV 2 zur Kurzzeittherapie ist beigefügt) (3)
    CL Item
    Fortführungsantrag (4)
    CL Item
    Ergänzungsbericht (5)
    Date of application brief psychotherapy
    Item
    Datum PTV 2 zur Kurzzeittherapie
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1,1])
    C0033970 (UMLS CUI [1,2])
    Name of assessor of first application for psychotherapy
    Item
    Name des Gutachters des Erstantrags
    text
    C0401804 (UMLS CUI [1,1])
    C1285170 (UMLS CUI [1,2])
    Date of first expert opinion
    Item
    Datum des Vorgutachtens
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1,1])
    C0600219 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Ergänzende Angaben über den Patienten
    Unfit for work start date
    Item
    Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Startdatum
    date
    C0425098 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    Unfit for work end date
    Item
    Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Enddatum
    date
    C0425098 (UMLS CUI [1,1])
    C0806020 (UMLS CUI [1,2])
    Unfit for work Diagnosis
    Item
    Arbeitsunfähigkeit in den letzten 2 Jahren Diagnose
    text
    C0425098 (UMLS CUI [1,1])
    C0011900 (UMLS CUI [1,2])
    Hospitalization during the last 5 years start date
    Item
    Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Startdatum
    date
    C0019993 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    Hospitalization during the last 5 years end date
    Item
    Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Enddatum
    date
    C0019993 (UMLS CUI [1,1])
    C0806020 (UMLS CUI [1,2])
    Hospitalization during the last 5 years facility name
    Item
    Stationäre/Teilstationäre Krankenhausbehandlung in den letzten 5 Jahren Krankenhaus
    text
    C0019993 (UMLS CUI [1,1])
    C3261404 (UMLS CUI [1,2])
    Rehabilitation during the last 5 years start date
    Item
    Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Startdatum
    date
    C0034991 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    Rehabilitation during the last 5 years end date
    Item
    Kuren oder Heilverfahren in den letzten 5 Jahren Enddatum
    date
    C0034991 (UMLS CUI [1,1])
    C0806020 (UMLS CUI [1,2])
    Rehabilitation diagnosis
    Item
    Rehabilitationsdiagnose
    text
    C0943249 (UMLS CUI [1])
    Health resort
    Item
    Kurort
    text
    C0018740 (UMLS CUI [1])
    Healthcare payer
    Item
    Kostenträger
    text
    C2348942 (UMLS CUI [1])
    Date of signature
    Item
    Datum der Unterschrift
    date
    C0807937 (UMLS CUI [1])
    Signature
    Item
    Unterschrift
    text
    C1519316 (UMLS CUI [1])
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