ID

17155

Description

Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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  2. 8/29/16 8/29/16 -
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August 29, 2016

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Creative Commons BY-NC 3.0
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Application for psychotherapy- Psychotherapists statements

German

Application for psychotherapy- Psychotherapists statements

1 forms  
Versicherungsdaten
Description

Versicherungsdaten

Name und Anschrift der Krankenkasse
Description

Insurance name and address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Chiffre des Patienten
Description

Anfangsbuchstabe des Familiennamens plus Geburtsdatum 6stellig: X|TTMMJJ

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0740885
Kurzzeittherapie
Description

Kurzzeittherapie

Kurzzeittherapie
Description

Psychotherapy, Brief

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033970
Kurzzeittherapie mit max 25 Std
Description

Psychotherapy, Brief

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033970
Leistungen
Description

EBM-Einzelbehandlung (50/25 min)

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3699938
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Leistungen
Description

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 min)

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3699938
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Anzahl Teilnehmer je Gruppe
Description

Number of participants

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0679647
Leistungen
Description

EBM-Einbeziehung der Bezugsperson(en)

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3699938
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Diagnose(n)
Description

Diagnosis

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Die KZT wird durchgeführt
Description

Reason for brief psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033970
UMLS CUI [1,2]
C0392360
Begründung des Behandlungsplans
Description

Kurze Hinweise zur Indikation,zu vorausgegangenen Behandlungen und zur Wahl des Behandlungsverfahrens. Die Hinweise müssen die Schweigepflicht gegenüber der Kasse berücksichtigen

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0599880
Langzeittherapie
Description

Langzeittherapie

Langzeittherapie
Description

Bei jeder Antragstellung ist das Formblatt PTV2 neu auszufüllen. Bei Umwandlungsanträgen ist das Formblatt PTV2 für des Erstantrag beizufügen.

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0023977
Langzeittherapie, Nummer des Fortführungsantrags
Description

Long term psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0023977
Langzeittherapie, voraussichtliche Stundenanzahl
Description

Long term psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0023977
Langzeittherapie
Description

Long term psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0023977
Leistungen
Description

EBM-Einzelbehandlung (50/25 min)

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3699938
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Anzahl der Sitzungen in der Woche
Description

Sessions per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0679644
UMLS CUI [1,2]
C0750480
Leistungen
Description

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 min)

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3699938
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Anzahl der Sitzungen in der Woche
Description

Sessions per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0679644
UMLS CUI [1,2]
C0750480
Leistungen für Einbeziehung der Bezugsperson
Description

EBM-Einzelbehandlung (50/25 min)

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3699938
UMLS CUI [1,2]
C0337611
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Anzahl der Sitzungen in der Woche
Description

Sessions per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0679644
UMLS CUI [1,2]
C0750480
Leistungen für Einbeziehung der Bezugsperson
Description

EBM-Gruppenbehandlung (100/50 min)

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3699938
UMLS CUI [1,2]
C0337611
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Anzahl der Sitzungen in der Woche
Description

Sessions per week

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0679644
UMLS CUI [1,2]
C0750480
Behandlungsbeginn am
Description

Treatment start date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Behandlungsbeginn seit Diagnose(n)
Description

Treatment start since diagnosis

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
Vorgutachter und Datum seiner letzten Stellungnahme
Description

Bei Fortführung der Behandlung

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0600219
UMLS CUI [2]
C2826828
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
Description

Prior Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
Description

Prior Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren: Anzahl Sitzungen
Description

Prior Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
Description

Prior Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
Description

Prior Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren: Anzahl Sitzungen
Description

Prior Psychotherapy

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
EBM Nummer
Description

Uniform rating scale

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0681889
UMLS CUI [1,2]
C0205375
Erklärung des Therapeuten: Innerhalb der letzten 2 Jahre wurde bereits eine Psychotherapie durchgeführt
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durch
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich erkläre, den Bericht an den Gutachter vollständig selbst verfasst zu haben.
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für analytische Psychotherapie
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für Verhaltenstherapie
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für EMDR
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung von Erwachsenen
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung in Gruppen
Description

Statement of the therapist

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1710187
UMLS CUI [1,2]
C0557555
Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZT befreit durch KV
Description

Exempt from permission obligation

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348482
UMLS CUI [1,2]
C0521104
Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZT befreit durch: Name der KV
Description

Exempt from permission obligation

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348482
UMLS CUI [1,2]
C0521104
Ausstellungsdatum
Description

Issuing date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
KV-Abrechnungsnummer
Description

Health insurance accounting number

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Unterschrift des Therapeuten
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

Application for psychotherapy- Psychotherapists statements

1 forms
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Versicherungsdaten
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kurzzeittherapie
Item
Kurzzeittherapie
integer
C0033970 (UMLS CUI [1])
Psychotherapy, Brief
Code List
Kurzzeittherapie
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
erneuter Antrag (2)
Item
Kurzzeittherapie mit max 25 Std
integer
C0033970 (UMLS CUI [1])
Psychotherapy, Brief
Code List
Kurzzeittherapie mit max 25 Std
CL Item
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
Verhaltenstherapie (2)
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Number of participants
Item
Anzahl Teilnehmer je Gruppe
integer
C0679647 (UMLS CUI [1])
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose(n)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item
Die KZT wird durchgeführt
integer
C0033970 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Reason for brief psychotherapy
Code List
Die KZT wird durchgeführt
CL Item
als Behandlungsverfahren mit voraussichtlich ausreichendem Behandlungserfolg (1)
CL Item
zur Überprüfung einer Indikationsstellung für Langzeittherapie (2)
CL Item
als Sofortmaßnahme zur Krisenintervention (3)
Treatment plan reasoning
Item
Begründung des Behandlungsplans
text
C0599880 (UMLS CUI [1])
Item Group
Langzeittherapie
Item
Langzeittherapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
Long term psychotherapy
Code List
Langzeittherapie
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Umwandlungsantrag (2)
CL Item
Fortführungsantrag (3)
Long term psychotherapy
Item
Langzeittherapie, Nummer des Fortführungsantrags
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
Long term psychotherapy
Item
Langzeittherapie, voraussichtliche Stundenanzahl
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
Item
Langzeittherapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
Long term psychotherapy
Code List
Langzeittherapie
CL Item
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
analytische Psychotherapie (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Type of service for inclusion of contact person
Item
Leistungen für Einbeziehung der Bezugsperson
text
C3699938 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Type of service for inclusion of contact person
Item
Leistungen für Einbeziehung der Bezugsperson
text
C3699938 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Treatment start since diagnosis
Item
Behandlungsbeginn seit Diagnose(n)
text
C3173309 (UMLS CUI [1])
Previous expert and date of his/her last comment
Item
Vorgutachter und Datum seiner letzten Stellungnahme
text
C0600219 (UMLS CUI [1])
C2826828 (UMLS CUI [2])
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior Psychotherapy
Code List
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
CL Item
Kurzzeittherapie (1)
CL Item
Langzeittherapie (2)
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior Psychotherapy
Code List
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
CL Item
Einzelbehandlung (1)
CL Item
Gruppenbehandlung (2)
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Prior Psychotherapy
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren: Anzahl Sitzungen
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior Psychotherapy
Code List
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
CL Item
Kurzzeittherapie (1)
CL Item
Langzeittherapie (2)
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior Psychotherapy
Code List
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
CL Item
Einzelbehandlung (1)
CL Item
Gruppenbehandlung (2)
Prior Psychotherapy
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren: Anzahl Sitzungen
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Innerhalb der letzten 2 Jahre wurde bereits eine Psychotherapie durchgeführt
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durch
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich erkläre, den Bericht an den Gutachter vollständig selbst verfasst zu haben.
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für analytische Psychotherapie
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für Verhaltenstherapie
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für EMDR
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung von Erwachsenen
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung in Gruppen
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Exempt from permission obligation
Item
Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZT befreit durch KV
boolean
C2348482 (UMLS CUI [1,1])
C0521104 (UMLS CUI [1,2])
Exempt from permission obligation
Item
Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZT befreit durch: Name der KV
text
C2348482 (UMLS CUI [1,1])
C0521104 (UMLS CUI [1,2])
Issuing date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Health insurance accounting number
Item
KV-Abrechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Therapeuten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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