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17155
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Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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- 29-08-16 29-08-16 -
- 29-08-16 29-08-16 -
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29 augustus 2016
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Application for psychotherapy- Psychotherapists statements
Application for psychotherapy- Psychotherapists statements
- StudyEvent: ODM
Similar models
Application for psychotherapy- Psychotherapists statements
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Chiffre
Item
Chiffre des Patienten
text
C0740885 (UMLS CUI [1])
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
erneuter Antrag (2)
CL Item
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
Verhaltenstherapie (2)
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Number of participants
Item
Anzahl Teilnehmer je Gruppe
integer
C0679647 (UMLS CUI [1])
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Diagnosis
Item
Diagnose(n)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
Item
Die KZT wird durchgeführt
integer
C0033970 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
als Behandlungsverfahren mit voraussichtlich ausreichendem Behandlungserfolg (1)
CL Item
zur Überprüfung einer Indikationsstellung für Langzeittherapie (2)
CL Item
als Sofortmaßnahme zur Krisenintervention (3)
Treatment plan reasoning
Item
Begründung des Behandlungsplans
text
C0599880 (UMLS CUI [1])
Item
Langzeittherapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Umwandlungsantrag (2)
CL Item
Fortführungsantrag (3)
Long term psychotherapy
Item
Langzeittherapie, Nummer des Fortführungsantrags
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
Long term psychotherapy
Item
Langzeittherapie, voraussichtliche Stundenanzahl
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
Item
Langzeittherapie
integer
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
C0023977 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (1)
CL Item
analytische Psychotherapie (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
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C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Type of service
Item
Leistungen
text
C3699938 (UMLS CUI [1])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
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C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Type of service for inclusion of contact person
Item
Leistungen für Einbeziehung der Bezugsperson
text
C3699938 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Type of service for inclusion of contact person
Item
Leistungen für Einbeziehung der Bezugsperson
text
C3699938 (UMLS CUI [1,1])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
C0337611 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Sessions per week
Item
Anzahl der Sitzungen in der Woche
integer
C0679644 (UMLS CUI [1,1])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
C0750480 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Treatment start since diagnosis
Item
Behandlungsbeginn seit Diagnose(n)
text
C3173309 (UMLS CUI [1])
Previous expert and date of his/her last comment
Item
Vorgutachter und Datum seiner letzten Stellungnahme
text
C0600219 (UMLS CUI [1])
C2826828 (UMLS CUI [2])
C2826828 (UMLS CUI [2])
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Kurzzeittherapie (1)
CL Item
Langzeittherapie (2)
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Einzelbehandlung (1)
CL Item
Gruppenbehandlung (2)
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Prior Psychotherapy
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren: Anzahl Sitzungen
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Kurzzeittherapie (1)
CL Item
Langzeittherapie (2)
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Einzelbehandlung (1)
CL Item
Gruppenbehandlung (2)
Prior Psychotherapy
Item
Bisheriger Behandlungsumfang im laufenden Verfahren: Anzahl Sitzungen
integer
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Uniform rating scale
Item
EBM Nummer
integer
C0681889 (UMLS CUI [1,1])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
C0205375 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Innerhalb der letzten 2 Jahre wurde bereits eine Psychotherapie durchgeführt
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich führe die beantragte Psychotherapie nach den jeweils geltenden Bestimmungen der vertragsärztlichen Versorgung durch
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich erkläre, den Bericht an den Gutachter vollständig selbst verfasst zu haben.
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für analytische Psychotherapie
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für Verhaltenstherapie
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für EMDR
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung von Erwachsenen
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Statement of the therapist
Item
Erklärung des Therapeuten: Ich habe von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung die Abrechnungsgenehmigung für die Behandlung in Gruppen
boolean
C1710187 (UMLS CUI [1,1])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
C0557555 (UMLS CUI [1,2])
Exempt from permission obligation
Item
Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZT befreit durch KV
boolean
C2348482 (UMLS CUI [1,1])
C0521104 (UMLS CUI [1,2])
C0521104 (UMLS CUI [1,2])
Exempt from permission obligation
Item
Von der Genehmigungspflicht im Gutachterverfahren für KZT befreit durch: Name der KV
text
C2348482 (UMLS CUI [1,1])
C0521104 (UMLS CUI [1,2])
C0521104 (UMLS CUI [1,2])
Issuing date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Health insurance accounting number
Item
KV-Abrechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift des Therapeuten
text
C1519316 (UMLS CUI [1])