ID
16998
Beschreibung
ODM derived from: http://www.qmcr.ualberta.ca/en/ToolsandTemplates/CaseReportFormCRFTemplates.aspx. Template Name: Serious Adverse Event (SAE) Report Form. University of Alberta, Quality Management in Clinical Research. Copyright: 2002-2016 University of Alberta.
Link
http://www.qmcr.ualberta.ca/en/ToolsandTemplates/CaseReportFormCRFTemplates.aspx
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Versionen (1)
- 19.08.16 19.08.16 -
Hochgeladen am
19. August 2016
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Lizenz
Creative Commons BY-NC 3.0
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Serious Adverse Event (SAE) Report Form: CRF QMCR University of Alberta
Serious Adverse Event (SAE) Report Form: CRF QMCR University of Alberta
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SAE Report Form
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1. SAE Start Date
Datentyp
date
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2. SAE Stop Date
Datentyp
date
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3. Location of serious adverse event
Datentyp
text
Beschreibung
4. Was this an unexpected adverse event?
Datentyp
boolean
Beschreibung
5. Brief description of participant(s) with no personal identifiers
Datentyp
text
Beschreibung
5. Brief description of participant(s) with no personal identifiers
Datentyp
integer
Beschreibung
6. Brief description of the nature of the serious adverse event
Datentyp
text
Beschreibung
7. Category of the serious adverse event
Datentyp
text
Beschreibung
If Other, please specify
Datentyp
text
Beschreibung
8. Intervention type
Datentyp
boolean
Beschreibung
Specification
Datentyp
text
Beschreibung
Intervention type
Datentyp
boolean
Beschreibung
Specification
Datentyp
text
Beschreibung
Intervention type
Datentyp
boolean
Beschreibung
Specification
Datentyp
text
Beschreibung
Intervention type
Datentyp
boolean
Beschreibung
Specification
Datentyp
text
Beschreibung
9. Relationship of intervention
Datentyp
text
Beschreibung
10. Was study intervention discontinued due to event?
Datentyp
boolean
Beschreibung
11. What medications or other steps were taken to treat serious adverse event?
Datentyp
text
Beschreibung
12. List any relevant tests, laboratory data, history, including preexisting medical conditions
Datentyp
text
Beschreibung
13. Type of report
Datentyp
text
Beschreibung
Signature of Principal Investigator
Datentyp
text
Beschreibung
Date
Datentyp
date
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