ID

16629

Descrição

ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Adverse Event Tracking Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

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https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 27/07/2016 27/07/2016 -
  2. 18/11/2016 18/11/2016 -
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27 de julho de 2016

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Adverse Event Tracking Log: CRF Wisconsin Madison

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Descrição

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0= Fatal 1= Not recovered/not resolved 2= Recovered w/sequelae 3= Recovered w/o sequelae 4= Recovering/Resolving

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Descrição

1= Mild 2= Moderate 3= Severe 4= Life threatening 5= Fatal

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text

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Serious

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Expected
Descrição

Expected

Tipo de dados

boolean

AE Treatment
Descrição

0= None 1= Medication(s) 2= Non-medication TX

Tipo de dados

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Action Taken
Descrição

0= None 1= Interrupted 2= Discontinued 3= Dose reduced 4= Dose increased 5= Not Applicable

Tipo de dados

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Descrição

0= Definite 1= Probable 2= Unlikely 3= Unrelated

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Protocol or IRB Number
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Protocol Short Title
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Date Reported
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