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16629

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ODM Form derived from: https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt. Template Name: Adverse Event Tracking Log. Case Report Form (CRF)/Source Document templates were created for University of Wisconsin-Madison researchers. These templates are consistent with the FDA's CDASH (Clinical Data Acquisition Standards Harmonization) standards. The CDASH standards identify those elements that should be captured on a Case Report Form (CRF). The forms serve only as templates, and must be edited to meet the study data collection needs as described in the protocol.

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https://ictr.wisc.edu/CaseReptTempt

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  1. 27/07/2016 27/07/2016 -
  2. 18/11/2016 18/11/2016 -
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27 juillet 2016

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Adverse Event Tracking Log: CRF Wisconsin Madison

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Adverse Event Tracking Log: CRF Wisconsin Madison

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Start Date
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End Date

Type de données

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0= Fatal 1= Not recovered/not resolved 2= Recovered w/sequelae 3= Recovered w/o sequelae 4= Recovering/Resolving

Type de données

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Severity / Grade
Description

1= Mild 2= Moderate 3= Severe 4= Life threatening 5= Fatal

Type de données

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Serious
Description

Serious

Type de données

boolean

Expected
Description

Expected

Type de données

boolean

AE Treatment
Description

0= None 1= Medication(s) 2= Non-medication TX

Type de données

text

Action Taken
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0= None 1= Interrupted 2= Discontinued 3= Dose reduced 4= Dose increased 5= Not Applicable

Type de données

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0= Definite 1= Probable 2= Unlikely 3= Unrelated

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Protocol Short Title
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Adverse Event Tracking Log
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Adverse Event Category
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Adverse Event Category
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Serious
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