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15525
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Deutsche Wirbelsäulen Gesellschaft DWG-Register, http://www.dwg.org
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- 02-06-16 02-06-16 -
- 02-06-16 02-06-16 -
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2 juni 2016
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DWG-Register SRS-22
SRS-22 Patientenfragebogen Version 22
- StudyEvent: ODM
Similar models
SRS-22 Patientenfragebogen Version 22
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Name
Item
Patient Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
First name
Item
Patient Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI [1])
Gender
Item
Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
Street address
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
Patient Id
Item
Patienten-Nr:
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Country of residence
Item
Land
text
C1562954 (UMLS CUI [1])
Postal code
Item
Postleitzahl
integer
C0421454 (UMLS CUI [1])
City of residence
Item
Wohnort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
Social security number
Item
Sozialversicherungsnummer (AHV)
text
C1301821 (UMLS CUI [1])
Year of birth
Item
Geburtsjahr
partialDate
C2826771 (UMLS CUI [1])
Day and month of birth
Item
Geburtstag (Monat und Tag)
partialDate
C2826701 (UMLS CUI [1,1])
C2826645 (UMLS CUI [1,2])
C2826645 (UMLS CUI [1,2])
Date of examination
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item
Untersuchungsintervall
integer
C0582103 (UMLS CUI [1,1])
C1272706 (UMLS CUI [1,2])
C1272706 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
vor Eingriff (1)
CL Item
6Wochen (2)
CL Item
3 Monaten (3)
CL Item
6 Monaten (4)
CL Item
9 Monaten (5)
CL Item
1 Jahr (6)
CL Item
2 Jahre (7)
CL Item
3 Jahre (8)
CL Item
4 Jahre (9)
CL Item
5 Jahre (10)
CL Item
6 Jahre (11)
CL Item
7 Jahre (12)
CL Item
8 Jahre (13)
CL Item
9 Jahre (14)
CL Item
10 Jahre (15)
CL Item
11 Jahre (16)
CL Item
12 Jahre (17)
CL Item
13 Jahre (18)
CL Item
14 Jahre (19)
CL Item
15 Jahre (20)
CL Item
>15 Jahren (21)
CL Item
anderes Intervall (bitte angeben) (22)
Examination interval
Item
Anderes Untersuchungsintervall
integer
C0582103 (UMLS CUI [1,1])
C1272706 (UMLS CUI [1,2])
C1272706 (UMLS CUI [1,2])
Item
Mit welcher der folgenden Antworten lassen sich die Schmerzen, die Sie in den vergangenen 6 Monaten erlitten haben, am besten beschreiben?
integer
C3840282 (UMLS CUI [1])
Code List
Mit welcher der folgenden Antworten lassen sich die Schmerzen, die Sie in den vergangenen 6 Monaten erlitten haben, am besten beschreiben?
CL Item
keine (1)
CL Item
leichte (2)
CL Item
mässige (3)
CL Item
mässige bis starke (4)
CL Item
starke (5)
Item
Mit welcher der folgenden Antworten lassen sich die Schmerzen, die Sie im vergangenen Monat erlitten haben, am besten beschreiben?
integer
C3840282 (UMLS CUI [1])
Code List
Mit welcher der folgenden Antworten lassen sich die Schmerzen, die Sie im vergangenen Monat erlitten haben, am besten beschreiben?
CL Item
keine (1)
CL Item
leichte (2)
CL Item
mässige (3)
CL Item
mässige bis starke (4)
CL Item
starke (5)
Item
Waren Sie in den vergangenen 6 Monaten sehr nervös?
integer
C0027769 (UMLS CUI [1])
CL Item
zu keinem Zeitpunkt (1)
CL Item
für kurze Zeit (2)
CL Item
einige Zeit (3)
CL Item
die meiste Zeit (4)
CL Item
die ganze Zeit (5)
Item
Wie würden Sie sich dabei fühlen, wenn Sie Ihr restliches Leben mit Ihrer momentanen Rückenform verbringen müssten?
integer
C0034380 (UMLS CUI [1])
Code List
Wie würden Sie sich dabei fühlen, wenn Sie Ihr restliches Leben mit Ihrer momentanen Rückenform verbringen müssten?
CL Item
sehr glücklich (1)
CL Item
ziemlich glücklich (2)
CL Item
weder glücklich noch unglücklich (3)
CL Item
ziemlich unglücklich (4)
CL Item
sehr unglücklich (5)
Item
Auf welcher Ebene bewegen sich Ihre Aktivitäten gegenwärtig?
integer
C0451369 (UMLS CUI [1])
CL Item
bettlägrig/Rollstuhl (1)
CL Item
im Wesentlichen keine Aktivitäten (2)
CL Item
leichte Arbeit, wie z.B. Hausarbeit (3)
CL Item
mässige körperliche Arbeit und mässige sportliche Betätigung, wie z.B. Wandern u. Radfahren (4)
CL Item
sämtliche Aktivitäten ohne Einschränkung (5)
CL Item
sehr gut (1)
CL Item
gut (2)
CL Item
einigermassen gut (3)
CL Item
schlecht (4)
CL Item
sehr schlecht (5)
Item
Wie häufig haben Sie sich in den vergangenen 6 Monaten so niedergeschalgen gefühlt, dass nichts Sie aufheitern konnte?
integer
C0344315 (UMLS CUI [1])
Code List
Wie häufig haben Sie sich in den vergangenen 6 Monaten so niedergeschalgen gefühlt, dass nichts Sie aufheitern konnte?
CL Item
sehr häufig (1)
CL Item
häufig (2)
CL Item
gelegentlich (3)
CL Item
selten (4)
CL Item
nie (5)
Item
Haben Sie Rückenschmerzen in Ruhe?
integer
C0004604 (UMLS CUI [1,1])
C0443144 (UMLS CUI [1,2])
C0443144 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
sehr häufig (1)
CL Item
häufig (2)
CL Item
gelegentlich (3)
CL Item
selten (4)
CL Item
nie (5)
Item
Auf welcher Ebene bewegen sich gegenwärtig Ihre beruflichen/schulischen Aktivitäten?
integer
C0683317 (UMLS CUI [1,1])
C0043227 (UMLS CUI [1,2])
C0013658 (UMLS CUI [1,3])
C0043227 (UMLS CUI [1,2])
C0013658 (UMLS CUI [1,3])
Code List
Auf welcher Ebene bewegen sich gegenwärtig Ihre beruflichen/schulischen Aktivitäten?
CL Item
100% normal (1)
CL Item
75% normal (2)
CL Item
50% normal (3)
CL Item
25% normal (4)
CL Item
0% normal (5)
Item
Mit welcher der folgenden Antworten lässt sich das Aussehen Ihres Rumpfes - definiert als menschlicher Körper ohne Kopf und Glieder - beschreiben?
integer
C0750731 (UMLS CUI [1,1])
C0460005 (UMLS CUI [1,2])
C0460005 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Mit welcher der folgenden Antworten lässt sich das Aussehen Ihres Rumpfes - definiert als menschlicher Körper ohne Kopf und Glieder - beschreiben?
CL Item
sehr gut (1)
CL Item
gut (2)
CL Item
einigermassen gut (3)
CL Item
schlecht (4)
CL Item
sehr schlecht (5)
Item
Was für Medikamente nehmen Sie aufgrund Ihrer Beschwerden ein?
integer
C0013227 (UMLS CUI [1])
CL Item
keine (1)
CL Item
Nichtbetäubungsmittel wöchentlich oder weniger (2)
CL Item
Nichtbetäubungsmittel täglich (3)
CL Item
Betäubungsmittel wöchentlich oder weniger (4)
CL Item
Betäubungsmittel täglich (5)
CL Item
Andere (bitte angeben) (6)
Medication
Item
Welche anderen Medikamente nehmen Sie aufgrund Ihrer Beschwerden ein?
text
C0013227 (UMLS CUI [1])
Item
Schränkt Ihr Rücken Ihre Fähigkeit ein, zu Hause etwas zu tun?
integer
C0563673 (UMLS CUI [1])
CL Item
nie (1)
CL Item
selten (2)
CL Item
gelegentlich (3)
CL Item
häufig (4)
CL Item
sehr häufig (5)
Item
Waren Sie in den vergangenen 6 Monaten ruhig und gelassen?
integer
C0522165 (UMLS CUI [1])
CL Item
zu keinem Zeitpunkt (1)
CL Item
für kurze Zeit (2)
CL Item
einige Zeit (3)
CL Item
die meiste Zeit (4)
CL Item
die ganze Zeit (5)
Item
Sind Sie der Meinung, dass sich Ihre Rückenerkrankung auf Ihre persönlichen Beziehungen auswirkt?
integer
C1510625 (UMLS CUI [1])
Code List
Sind Sie der Meinung, dass sich Ihre Rückenerkrankung auf Ihre persönlichen Beziehungen auswirkt?
CL Item
überhaupt nicht (1)
CL Item
kaum (2)
CL Item
schwach (3)
CL Item
mässig (4)
CL Item
stark (5)
Item
Haben Sie und/oder Ihre Familie wegen Ihres Rückens finanizelle Schwierigkeiten?
integer
C0549106 (UMLS CUI [1])
Code List
Haben Sie und/oder Ihre Familie wegen Ihres Rückens finanizelle Schwierigkeiten?
CL Item
Starke (1)
CL Item
Mäßige (2)
CL Item
Leichte (3)
CL Item
Kaum (4)
CL Item
Überhaupt nicht (5)
Item
Waren Sie in den vergangenen 6 Monaten niedergeschlagen und traurig?
integer
C0497307 (UMLS CUI [1])
Code List
Waren Sie in den vergangenen 6 Monaten niedergeschlagen und traurig?
CL Item
nie (1)
CL Item
selten (2)
CL Item
gelegentlich (3)
CL Item
häufig (4)
CL Item
sehr häufig (5)
Item
Haben Sie sich in den vergangenen 3 Monaten bei der Arbeit bzw. in der Schule aufgrund von Rückenschmerzen krank gemeldet? Falls ja, wie viele Tage?
integer
C0242807 (UMLS CUI [1])
Code List
Haben Sie sich in den vergangenen 3 Monaten bei der Arbeit bzw. in der Schule aufgrund von Rückenschmerzen krank gemeldet? Falls ja, wie viele Tage?
CL Item
0 (1)
CL Item
1 (2)
CL Item
2 (3)
CL Item
3 (4)
CL Item
4 oder mehr (5)
Item
Gehen Sie häufiger oder seltener aus als Ihre Freunde?
text
C0814554 (UMLS CUI [1])
CL Item
viel häufiger (viel häufiger )
CL Item
häufiger (häufiger )
CL Item
gleich viel (gleich viel )
CL Item
seltener (seltener )
CL Item
viel seltener (viel seltener)
Item
Halten Sie sich mit dem gegenwärtigen Zustand Ihres Rückens für attraktiv?
integer
C3641179 (UMLS CUI [1])
Code List
Halten Sie sich mit dem gegenwärtigen Zustand Ihres Rückens für attraktiv?
CL Item
ja, sehr (1)
CL Item
ja, ziemlich (2)
CL Item
weder attraktiv, noch unattraktiv (3)
CL Item
nein, nicht sehr (4)
CL Item
nein, überhaupt nicht (5)
Item
Waren Sie in den vergangenen 6 Monaten glücklich?
integer
C0018592 (UMLS CUI [1])
CL Item
zu keinem Zeitpunkt (1)
CL Item
für kurze Zeit (2)
CL Item
einige Zeit (3)
CL Item
die meiste Zeit (4)
CL Item
die ganze Zeit (5)
Item
Sind Sie mit den Ergebnissen Ihrer Rückenbehandlung zufrieden?
integer
C0030702 (UMLS CUI [1])
CL Item
Sehr zufrieden (1)
CL Item
Zufrieden (2)
CL Item
Weder zufrieden noch unzufrieden (3)
CL Item
Unzufrieden (4)
CL Item
Sehr unzufrieden (5)
Item
Würden Sie sich noch einmal der selben Behandlung unterziehen, wenn Sie an den selben Beschwerden litten?
integer
C0034866 (UMLS CUI [1])
Code List
Würden Sie sich noch einmal der selben Behandlung unterziehen, wenn Sie an den selben Beschwerden litten?
CL Item
ja, bestimmt (1)
CL Item
wahrscheinlich (2)
CL Item
weiss nicht/keine Behandlung (3)
CL Item
wahrscheinlich nicht (4)
CL Item
bestimmt nicht (5)
Comment
Item
Kommentar
text
C0947611 (UMLS CUI [1])