ID

15176

Descrição

International Collaborative Treatment Protocol For Children And Adolescents With Acute Lymphoblastic Leukemia. Phase 3 Study. Study Protocol IB (Study Protocol IB with PEG-L-ASP). Clinical Trial Number: NCT01117441.

Palavras-chave

  1. 21/05/2016 21/05/2016 -
Transferido a

21 de maio de 2016

DOI

Para um pedido faça login.

Licença

Creative Commons BY-NC-ND 3.0

Comentários do modelo :

Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.

Comentários do grupo de itens para :

Comentários do item para :


Sem comentários

Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.

Protocol IB-ASP+ AIEOP-BFM ALL 2009 DRKS00003772 NCT01117441

Protocol IB-ASP+ AIEOP-BFM ALL 2009 NCT01117441

Patient Information
Descrição

Patient Information

Alias
UMLS CUI-1
C1955348
Stud.-Nr. (Pat.-ID)
Descrição

Patient ID

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Patient date of birth
Descrição

Patient birthday

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Body weight
Descrição

Weight

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Body height
Descrição

Height

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Body surface
Descrição

Body surface

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mˆ2
Alias
UMLS CUI [1]
C0005902
mˆ2
Chemotherapy Regimen
Descrição

Chemotherapy Regimen

Alias
UMLS CUI-1
C0392920
PEG-L-ASP administration form p.i. (2h)
Descrição

PEG-L-ASP: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C1827465
PEG-L-ASP dosage 2500 mg/mˆ2/ED (ONCASPAR: 3750 E/ED)
Descrição

PEG-L-ASP: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • E
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C0178602
E
PEG-L-ASP (First dose of PEG-L-ASP in Phase IB: 14 days after last dose in Phase IA. No delay because of uncomplicated myelosupression or coagulopathy) Date of administration
Descrição

PEG-L-ASP: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C2584899
Cyclophosphamide administration form p.i. (1h) (+ MESNA)
Descrição

CPM: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010583
UMLS CUI [1,2]
C1827465
Cyclophosphamide 1000 mg/mˆ2/ED
Descrição

CPM: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010583
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
Cyclophosphamide Date of administration
Descrição

CPM: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010583
UMLS CUI [1,2]
C2584899
ARA-C administration form i.v.
Descrição

ARA-C: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010711
UMLS CUI [1,2]
C0013153
ARA-C dosage 75 mg/mˆ2/ED
Descrição

ARA-C: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010711
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
ARA-C Date of administration
Descrição

ARA-C: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010711
UMLS CUI [1,2]
C2584899
6-MP administration form p.o. (28d)
Descrição

6-MP: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000618
UMLS CUI [1,2]
C0013153
6-MP dosage 60 mg/mˆ2/d
Descrição

6-MP: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000618
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
6-MP Start date of therapy
Descrição

6-MP: start date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0000618
UMLS CUI [1,2]
C0808070
6-MP End date of therapy
Descrição

6-MP: end date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0806020
MTX administration form i.th
Descrição

MTX: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C0677897
MTX dosage (Age-dependent: 1 - < 2 y/o: 8 mg 2 - < 3y/o: 10 mg >= 3 y/o: 12 mg
Descrição

MTX: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
MTX Date of administration (while MTX infusion)
Descrição

MTX: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C2584899
PEG-L-ASP discontinuation
Descrição

PEG-L-ASP discontinuation

Alias
UMLS CUI-1
C0071568
UMLS CUI-2
C0457454
Discontinuation of PEG-L-ASP therapy in this element?
Descrição

PEG-L-ASP discontinuation

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C0457454
If discontinuation of PEG-L-ASP therapy, specify: PEG-L-ASP: date of last administration
Descrição

PEG-L-ASP: date of last administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C2584899
UMLS CUI [1,3]
C1517741
If discontinuation of PEG-L-ASP therapy, specify: Reason for discontinuation:
Descrição

Reason for discontinuation of PEG-L-ASP therapy

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C0457454
UMLS CUI [1,3]
C0392360
If discontinuation of PEG-L-ASP therapy, specify: Reason for discontinuation: If other medical or non-medical reason, specify:
Descrição

Reason for discontinuation of PEG-L-ASP therapy: specification

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C0457454
UMLS CUI [1,3]
C0392360
UMLS CUI [1,4]
C2348235
Hospitalization
Descrição

Hospitalization

Alias
UMLS CUI-1
C0019993
Number of Nights in Hospital (Day 1 until start of Protocol IB)
Descrição

Hospital nights

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • nights
Alias
UMLS CUI [1]
C0420496
nights
Identification and Signature
Descrição

Identification and Signature

Alias
UMLS CUI-1
C0205396
UMLS CUI-3
C1519316
Date and signature of the doctor who calculated and created chemotherapy regimen
Descrição

Chemotherapy creator: signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392920
UMLS CUI [1,2]
C1707531
UMLS CUI [2]
C1519316
Date and signature of the person who administered chemotherapy
Descrição

Chemotherapy administration: signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392920
UMLS CUI [1,2]
C1533734
UMLS CUI [2]
C1519316

Similar models

Protocol IB-ASP+ AIEOP-BFM ALL 2009 NCT01117441

Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Patient Information
C1955348 (UMLS CUI-1)
Patient ID
Item
Stud.-Nr. (Pat.-ID)
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
Patient birthday
Item
Patient date of birth
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Body weight
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
Height
Item
Body height
float
C0005890 (UMLS CUI [1])
Body surface
Item
Body surface
float
C0005902 (UMLS CUI [1])
Item Group
Chemotherapy Regimen
C0392920 (UMLS CUI-1)
PEG-L-ASP: administration form
Item
PEG-L-ASP administration form p.i. (2h)
boolean
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C1827465 (UMLS CUI [1,2])
PEG-L-ASP: dosage
Item
PEG-L-ASP dosage 2500 mg/mˆ2/ED (ONCASPAR: 3750 E/ED)
float
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
PEG-L-ASP: date of administration
Item
PEG-L-ASP (First dose of PEG-L-ASP in Phase IB: 14 days after last dose in Phase IA. No delay because of uncomplicated myelosupression or coagulopathy) Date of administration
date
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
CPM: administration form
Item
Cyclophosphamide administration form p.i. (1h) (+ MESNA)
boolean
C0010583 (UMLS CUI [1,1])
C1827465 (UMLS CUI [1,2])
CPM: dosage
Item
Cyclophosphamide 1000 mg/mˆ2/ED
float
C0010583 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
CPM: date of administration
Item
Cyclophosphamide Date of administration
date
C0010583 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
ARA-C: administration form
Item
ARA-C administration form i.v.
boolean
C0010711 (UMLS CUI [1,1])
C0013153 (UMLS CUI [1,2])
ARA-C: dosage
Item
ARA-C dosage 75 mg/mˆ2/ED
float
C0010711 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
ARA-C: date of administration
Item
ARA-C Date of administration
date
C0010711 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
6-MP: administration form
Item
6-MP administration form p.o. (28d)
boolean
C0000618 (UMLS CUI [1,1])
C0013153 (UMLS CUI [1,2])
6-MP: dosage
Item
6-MP dosage 60 mg/mˆ2/d
float
C0000618 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
6-MP: start date
Item
6-MP Start date of therapy
date
C0000618 (UMLS CUI [1,1])
C0808070 (UMLS CUI [1,2])
6-MP: end date
Item
6-MP End date of therapy
date
C0806020 (UMLS CUI [1])
MTX: administration form
Item
MTX administration form i.th
boolean
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C0677897 (UMLS CUI [1,2])
MTX: dosage
Item
MTX dosage (Age-dependent: 1 - < 2 y/o: 8 mg 2 - < 3y/o: 10 mg >= 3 y/o: 12 mg
float
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
MTX: date of administration
Item
MTX Date of administration (while MTX infusion)
date
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
PEG-L-ASP discontinuation
C0071568 (UMLS CUI-1)
C0457454 (UMLS CUI-2)
PEG-L-ASP discontinuation
Item
Discontinuation of PEG-L-ASP therapy in this element?
boolean
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C0457454 (UMLS CUI [1,2])
PEG-L-ASP: date of last administration
Item
If discontinuation of PEG-L-ASP therapy, specify: PEG-L-ASP: date of last administration
date
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
C1517741 (UMLS CUI [1,3])
Item
If discontinuation of PEG-L-ASP therapy, specify: Reason for discontinuation:
text
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C0457454 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,3])
Code List
If discontinuation of PEG-L-ASP therapy, specify: Reason for discontinuation:
CL Item
allergic reaction to PEG-L-ASP (allergic reaction to PEG-L-ASP)
CL Item
DVT or SVT (DVT or SVT)
CL Item
Pancreatitis (Pancreatitis)
CL Item
Insulin-dependent hyperglycaemia (Insulin-dependent hyperglycaemia)
CL Item
other medical reason (other medical reason)
CL Item
other non-medical reason (other non-medical reason)
Reason for discontinuation of PEG-L-ASP therapy: specification
Item
If discontinuation of PEG-L-ASP therapy, specify: Reason for discontinuation: If other medical or non-medical reason, specify:
text
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C0457454 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,3])
C2348235 (UMLS CUI [1,4])
Item Group
Hospitalization
C0019993 (UMLS CUI-1)
Hospital nights
Item
Number of Nights in Hospital (Day 1 until start of Protocol IB)
float
C0420496 (UMLS CUI [1])
Item Group
Identification and Signature
C0205396 (UMLS CUI-1)
C1519316 (UMLS CUI-3)
Chemotherapy creator: signature
Item
Date and signature of the doctor who calculated and created chemotherapy regimen
text
C0392920 (UMLS CUI [1,1])
C1707531 (UMLS CUI [1,2])
C1519316 (UMLS CUI [2])
Chemotherapy administration: signature
Item
Date and signature of the person who administered chemotherapy
text
C0392920 (UMLS CUI [1,1])
C1533734 (UMLS CUI [1,2])
C1519316 (UMLS CUI [2])

Use este formulário para feedback, perguntas e sugestões de aperfeiçoamento.

Campos marcados com * são obrigatórios.

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial