ID

14930

Descrição

International Collaborative Treatment Protocol For Children And Adolescents With Acute Lymphoblastic Leukemia. Phase 3 Study. Documentation part. Clinical Trial Number: NCT01117441.

Palavras-chave

Versões (1)
  1. 09/05/2016 09/05/2016 -
Transferido a

9 de maio de 2016

DOI

Para um pedido faça login.

Licença

Creative Commons BY-NC-ND 3.0
Comentários do modelo :

Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.

Voltar para os comentários do modelo
Comentários do grupo de itens para :

Comentários do item para :

  • Os mais recentes
  • Os mais antigos
  • Preferidos
  • Os mais recentes
    • Os mais recentes
    • Os mais antigos
    • Preferidos

Sem comentários

Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.

HR-1 therapy documentation AIEOP-BFM ALL 2009 DRKS00003772 NCT01117441

Inglês

HR-1 therapy documentation AIEOP-BFM ALL 2009 NCT01117441

1 Formulários  
Patient Information
Descrição

Patient Information

Alias
UMLS CUI-1
C1955348
Stud.-Nr. (Pat.-ID)
Descrição

Patient ID

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348585
Patient date of birth
Descrição

Patient birthday

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Body weight
Descrição

Weight

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Body height
Descrição

Height

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Body surface
Descrição

Body surface

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mˆ2
Alias
UMLS CUI [1]
C0005902
mˆ2
Chemotherapy Regimen
Descrição

Chemotherapy Regimen

Alias
UMLS CUI-1
C0392920
Dexamethasone administration form
Descrição

Dexamethasone: administration form

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011777
UMLS CUI [1,2]
C0013153
Dexamethasone dosage 20 mg/mˆ2/d
Descrição

Dexamethasone: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011777
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
Dexamethasone Date of administration
Descrição

Dexamethasone: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011777
UMLS CUI [1,2]
C2584899
VCR administration form i.v.
Descrição

VCR: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042679
UMLS CUI [1,2]
C1522726
VCR dosage (max. 2 mg) 1,5 mg/mˆ2/ED
Descrição

VCR: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042679
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
VCR Date of administration
Descrição

VCR: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0042679
UMLS CUI [1,2]
C2584899
ARA-C administration form p.i. (3h)
Descrição

ARA-C: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010711
UMLS CUI [1,2]
C1827465
ARA-C dosage 2000 mg/mˆ2/ED
Descrição

ARA-C: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010711
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
ARA-C Date of administration
Descrição

ARA-C: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010711
UMLS CUI [1,2]
C2584899
HD-MTX administration form p.i. (24h) (10% in 0,5 h, 90% in 23,5h)
Descrição

HD-MTX: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C0149710
UMLS CUI [1,3]
C1827465
HD-MTX dosage 5000 mg/ˆ2
Descrição

HD-MTX: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C0149710
UMLS CUI [1,3]
C0178602
mg
HD-MTX Date of administration
Descrição

HD-MTX: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C0149710
UMLS CUI [1,3]
C2584899
LCV-Rescue administration form i.v.
Descrição

LCV-Rescue: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023413
UMLS CUI [1,2]
C1522726
LCV-rescue dosage 15 mg/ˆ2
Descrição

LCV-rescue: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg/ED
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023413
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg/ED
LCV-rescue Date of administration (at hour 42, 48, 54)
Descrição

LCV-rescue: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0023413
UMLS CUI [1,2]
C2584899
CPM administration form p.i. (1h) (with MESNA: 70 mg/ˆ2 at hour 0, 4 and 8 of CPM-infusion regimen)
Descrição

CPM: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010583
UMLS CUI [1,2]
C1827465
CPM dosage 200 mg/mˆ2/ED
Descrição

CPM: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010583
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
CPM Date of administration
Descrição

CPM: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0010583
UMLS CUI [1,2]
C2584899
PEG-L-ASP administration form p.i. (2h)
Descrição

PEG-L-ASP: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C1827465
PEG-L-ASP dosage 2500 mg/mˆ2/ED (ONCASPAR: 3750 E/ED)
Descrição

PEG-L-ASP: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • E
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C0178602
E
PEG-L-ASP Date of administration
Descrição

PEG-L-ASP: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0071568
UMLS CUI [1,2]
C2584899
MTX administration form i.th
Descrição

MTX: administration form

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C0677897
MTX dosage (Age-dependent: 1 - < 2 y/o: 8 mg 2 - < 3y/o: 10 mg >= 3 y/o: 12 mg
Descrição

MTX: dosage

Tipo de dados

float

Unidades de medida
  • mg
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C0178602
mg
MTX Date of administration (while MTX infusion)
Descrição

MTX: date of administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0025677
UMLS CUI [1,2]
C2584899
PEG-L-ASP/ Erwinase
Descrição

PEG-L-ASP/ Erwinase

Alias
UMLS CUI-1
C0071568
UMLS CUI-3
C0591457
Change from PEG-L-ASP to Erwinase in this element
Descrição

Change from PEG-L-ASP to Erwinase

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0580105
UMLS CUI [1,2]
C0071568
UMLS CUI [1,3]
C0591457
If "yes", specify: Erwinase: date of first administration
Descrição

Erwinase: date of first administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0591457
UMLS CUI [1,2]
C2584899
UMLS CUI [1,3]
C0205435
If "yes", specify: Erwinase: date of last administration
Descrição

Erwinase: date of last administration

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0591457
UMLS CUI [1,2]
C2584899
UMLS CUI [1,3]
C1517741
If "yes", specify: Numbers of Erwinase doses
Descrição

Numbers of Erwinase doses

Tipo de dados

float

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0591457
UMLS CUI [1,2]
C0237753
If "yes", specify: Reason for change to erwinase: Hypersensitivity
Descrição

Reason for drug change: Hypersensitivity

Tipo de dados

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0591457
UMLS CUI [1,2]
C0392747
UMLS CUI [2]
C0020517
If "yes", specify: Reason for change to erwinase: Date of allergic reaction
Descrição

Reason for drug change: date of hypersensitivity

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0591457
UMLS CUI [1,2]
C0392747
UMLS CUI [2,1]
C0020517
UMLS CUI [2,2]
C0011008
If "yes", specify: Reason for change to erwinase: Other reason
Descrição

Reason for drug change: Other reason

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0591457
UMLS CUI [1,2]
C0392747
UMLS CUI [2]
C3840932
Identification and Signature
Descrição

Identification and Signature

Alias
UMLS CUI-1
C0205396
UMLS CUI-3
C1519316
Date and signature of the doctor who calculated and created chemotherapy regimen
Descrição

Chemotherapy creator: signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392920
UMLS CUI [1,2]
C1707531
UMLS CUI [2]
C1519316
Date and signature of the person who administered chemotherapy
Descrição

Chemotherapy administration: signature

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392920
UMLS CUI [1,2]
C1533734
UMLS CUI [2]
C1519316
Voltar ao início da página

Similar models

HR-1 therapy documentation AIEOP-BFM ALL 2009 NCT01117441

1 Formulários
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Patient Information
C1955348 (UMLS CUI-1)
Patient ID
Item
Stud.-Nr. (Pat.-ID)
text
C2348585 (UMLS CUI [1])
Patient birthday
Item
Patient date of birth
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Body weight
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
Height
Item
Body height
float
C0005890 (UMLS CUI [1])
Body surface
Item
Body surface
float
C0005902 (UMLS CUI [1])
Item Group
Chemotherapy Regimen
C0392920 (UMLS CUI-1)
Item
Dexamethasone administration form
text
C0011777 (UMLS CUI [1,1])
C0013153 (UMLS CUI [1,2])
Dexamethasone: administration form
Code List
Dexamethasone administration form
CL Item
p.o (p.o)
CL Item
i.v. (i.v.)
Dexamethasone: dosage
Item
Dexamethasone dosage 20 mg/mˆ2/d
float
C0011777 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
Dexamethasone: date of administration
Item
Dexamethasone Date of administration
date
C0011777 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
VCR: administration form
Item
VCR administration form i.v.
boolean
C0042679 (UMLS CUI [1,1])
C1522726 (UMLS CUI [1,2])
VCR: dosage
Item
VCR dosage (max. 2 mg) 1,5 mg/mˆ2/ED
float
C0042679 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
VCR: date of administration
Item
VCR Date of administration
date
C0042679 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
ARA-C: administration form
Item
ARA-C administration form p.i. (3h)
boolean
C0010711 (UMLS CUI [1,1])
C1827465 (UMLS CUI [1,2])
ARA-C: dosage
Item
ARA-C dosage 2000 mg/mˆ2/ED
float
C0010711 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
ARA-C: date of administration
Item
ARA-C Date of administration
date
C0010711 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
HD-MTX: administration form
Item
HD-MTX administration form p.i. (24h) (10% in 0,5 h, 90% in 23,5h)
boolean
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C0149710 (UMLS CUI [1,2])
C1827465 (UMLS CUI [1,3])
HD-MTX: dosage
Item
HD-MTX dosage 5000 mg/ˆ2
float
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C0149710 (UMLS CUI [1,2])
C0178602 (UMLS CUI [1,3])
HD-MTX: date of administration
Item
HD-MTX Date of administration
date
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C0149710 (UMLS CUI [1,2])
C2584899 (UMLS CUI [1,3])
LCV-Rescue: administration form
Item
LCV-Rescue administration form i.v.
boolean
C0023413 (UMLS CUI [1,1])
C1522726 (UMLS CUI [1,2])
LCV-rescue: dosage
Item
LCV-rescue dosage 15 mg/ˆ2
float
C0023413 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
LCV-rescue: date of administration
Item
LCV-rescue Date of administration (at hour 42, 48, 54)
date
C0023413 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
CPM: administration form
Item
CPM administration form p.i. (1h) (with MESNA: 70 mg/ˆ2 at hour 0, 4 and 8 of CPM-infusion regimen)
boolean
C0010583 (UMLS CUI [1,1])
C1827465 (UMLS CUI [1,2])
CPM: dosage
Item
CPM dosage 200 mg/mˆ2/ED
float
C0010583 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
CPM: date of administration
Item
CPM Date of administration
date
C0010583 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
PEG-L-ASP: administration form
Item
PEG-L-ASP administration form p.i. (2h)
boolean
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C1827465 (UMLS CUI [1,2])
PEG-L-ASP: dosage
Item
PEG-L-ASP dosage 2500 mg/mˆ2/ED (ONCASPAR: 3750 E/ED)
float
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
PEG-L-ASP: date of administration
Item
PEG-L-ASP Date of administration
date
C0071568 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
MTX: administration form
Item
MTX administration form i.th
boolean
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C0677897 (UMLS CUI [1,2])
MTX: dosage
Item
MTX dosage (Age-dependent: 1 - < 2 y/o: 8 mg 2 - < 3y/o: 10 mg >= 3 y/o: 12 mg
float
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C0178602 (UMLS CUI [1,2])
MTX: date of administration
Item
MTX Date of administration (while MTX infusion)
date
C0025677 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
PEG-L-ASP/ Erwinase
C0071568 (UMLS CUI-1)
C0591457 (UMLS CUI-3)
Change from PEG-L-ASP to Erwinase
Item
Change from PEG-L-ASP to Erwinase in this element
boolean
C0580105 (UMLS CUI [1,1])
C0071568 (UMLS CUI [1,2])
C0591457 (UMLS CUI [1,3])
Erwinase: date of first administration
Item
If "yes", specify: Erwinase: date of first administration
date
C0591457 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
C0205435 (UMLS CUI [1,3])
Erwinase: date of last administration
Item
If "yes", specify: Erwinase: date of last administration
date
C0591457 (UMLS CUI [1,1])
C2584899 (UMLS CUI [1,2])
C1517741 (UMLS CUI [1,3])
Numbers of Erwinase doses
Item
If "yes", specify: Numbers of Erwinase doses
float
C0591457 (UMLS CUI [1,1])
C0237753 (UMLS CUI [1,2])
Reason for drug change: Hypersensitivity
Item
If "yes", specify: Reason for change to erwinase: Hypersensitivity
boolean
C0591457 (UMLS CUI [1,1])
C0392747 (UMLS CUI [1,2])
C0020517 (UMLS CUI [2])
Reason for drug change: date of hypersensitivity
Item
If "yes", specify: Reason for change to erwinase: Date of allergic reaction
date
C0591457 (UMLS CUI [1,1])
C0392747 (UMLS CUI [1,2])
C0020517 (UMLS CUI [2,1])
C0011008 (UMLS CUI [2,2])
Reason for drug change: Other reason
Item
If "yes", specify: Reason for change to erwinase: Other reason
text
C0591457 (UMLS CUI [1,1])
C0392747 (UMLS CUI [1,2])
C3840932 (UMLS CUI [2])
Item Group
Identification and Signature
C0205396 (UMLS CUI-1)
C1519316 (UMLS CUI-3)
Chemotherapy creator: signature
Item
Date and signature of the doctor who calculated and created chemotherapy regimen
text
C0392920 (UMLS CUI [1,1])
C1707531 (UMLS CUI [1,2])
C1519316 (UMLS CUI [2])
Chemotherapy administration: signature
Item
Date and signature of the person who administered chemotherapy
text
C0392920 (UMLS CUI [1,1])
C1533734 (UMLS CUI [1,2])
C1519316 (UMLS CUI [2])
Voltar ao início da página 

Contacto

Use este formulário para feedback, perguntas e sugestões de aperfeiçoamento.

Campos marcados com * são obrigatórios.

Ajuda

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial