ID
11390
Beskrivning
Form 5 - On & Off Treatment Follow-Up Report NCT00049543 Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A0E01D72-7CAF-3016-E034-080020C9C0E0
Länk
Nyckelord
Versioner (3)
- 2012-09-19 2012-09-19 -
- 2015-01-09 2015-01-09 - Martin Dugas
- 2015-07-03 2015-07-03 -
Uppladdad den
3 juli 2015
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Form 5 - On & Off Treatment Follow-Up Report NCT00049543
No Instruction available.
- StudyEvent: Form 5 - On & Off Treatment Follow-Up Report
Beskrivning
2. Month Of Report
Beskrivning
VisitReportMonthCount
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus Property
- C29846
- UMLS 2011AA Property
- C0439231
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25375
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0684224
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25463
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0750480
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C25716
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C0545082
Beskrivning
Header
Datatyp
text
Beskrivning
3. Physical Exam
Beskrivning
CancerFollow-upStatusDate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C2991
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0012634
- NCI Thesaurus Property
- C25365
- UMLS 2011AA Property
- C0678257
Beskrivning
PatientWeight
Datatyp
float
Beskrivning
PerformanceStatus
Datatyp
text
Beskrivning
4. Disease Status
Beskrivning
5. Systemic Therapy Report
Beskrivning
DoseModification(Change)
Datatyp
text
Beskrivning
TherapyModificationReason
Datatyp
text
Beskrivning
dosemodificationduetoxicity-pleasespecifytoxicityandgrade
Datatyp
text
Beskrivning
temporaryinterruptionfortoxicity-pleasespecifytoxicityandgrade
Datatyp
text
Beskrivning
other:specify
Datatyp
text
Beskrivning
OffTreatmentIndicator
Datatyp
boolean
Beskrivning
FirstDoseStartDate,FirstCycle
Datatyp
date
Beskrivning
Ncic Ctg Use Only
Beskrivning
LoggedEntryInitials
Datatyp
text
Beskrivning
Entry date
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS CUI-1
- C0011008
Beskrivning
CoordinatorReviewInitials
Datatyp
text
Beskrivning
Coordinator Review Date
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS CUI-1
- C0011008
Beskrivning
PhysicianReviewInitials
Datatyp
text
Beskrivning
DataEntryInitials
Datatyp
text
Beskrivning
DataVerificationInitials
Datatyp
text
Beskrivning
Header
Beskrivning
6. Notice Of New Primary
Beskrivning
NewPrimaryCancerInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
NewPrimaryCancerDate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
NewPrimarySite
Datatyp
text
Beskrivning
NewPrimaryDetail
Datatyp
text
Beskrivning
Ncic Ctg Use
Beskrivning
7. Hematology
Beskrivning
Lab,UnitsofMeasure
Datatyp
text
Beskrivning
Lab,Hematology,SampleCollectionDate
Datatyp
date
Beskrivning
Lab,Hematology,Hemoglobin
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Hematology,Platelets
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Hematology,WBC
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Hematology,Neutrophils,CellPercentage
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Hematology,NeutrophilCount
Datatyp
float
Beskrivning
Bands*x109/L
Datatyp
text
Beskrivning
8. Biochemistry
Beskrivning
SpecimenCollectionDate
Datatyp
date
Beskrivning
Lab,Hepatic,Bilirubin
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,UnitsofMeasure
Datatyp
text
Beskrivning
Lab,Hepatic,SGOT
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Hepatic,AlkalinePhosphatase
Datatyp
float
Beskrivning
UNL
Datatyp
text
Beskrivning
9. Treatment Given Since Last Report To Ncic Ctg
Beskrivning
Non-ProtocolTherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Non-ProtocolHormonalTherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Non-ProtocolChemotherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Non-ProtocolImmunotherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Non-ProtocolBRMInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Non-ProtocolHDC/ASCTInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Non-ProtocolRTInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
Non-protocolSurgeryPerformedInd-3
Datatyp
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38148
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1512699
- NCI Thesaurus Property
- C38000
- UMLS 2011AA Property
- C0884358
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15329
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0543467
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C25590
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C1518384
Beskrivning
OtherTherapyInd
Datatyp
boolean
Beskrivning
OtherNon-ProtocolTherapyName
Datatyp
text
Beskrivning
Non-ProtocolFirstChemotherapyAgentName
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25590
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1518384
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C2167
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C1443775
- NCI Thesaurus Property
- C25382
- UMLS 2011AA Property
- C1521801
Beskrivning
Non-ProtocolFirstChemotherapyBeginDate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus ValueDomain-2
- C25431
- UMLS 2011AA ValueDomain-2
- C0439659
Beskrivning
Non-ProtocolSecondChemotherapyAgentName
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25590
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1518384
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C2167
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C1443775
- NCI Thesaurus Property
- C25382
- UMLS 2011AA Property
- C1521801
Beskrivning
Non-ProtocolSecondChemotherapyBeginDate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
Ncic Ctg Use2
Beskrivning
10. On Treatment Long Term Toxicity
Beskrivning
NCICCTGUseonly
Datatyp
text
Beskrivning
Didthepatientexperienceanytoxicitiesduringthetimeframeofthisreport?
Datatyp
boolean
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beskrivning
CTCAdverseEventTerm
Datatyp
text
Beskrivning
rash/acne
Datatyp
text
Beskrivning
CTCAdverseEventTerm,Other
Datatyp
text
Beskrivning
CTCAdverseEventCategory
Datatyp
text
Beskrivning
NCICCTGuseonlyToxCode
Datatyp
text
Beskrivning
CTCAdverseEventGrade
Datatyp
text
Beskrivning
CTCAdverseEventAttributionCode
Datatyp
text
Beskrivning
Comments
Datatyp
text
Beskrivning
11. Comments
Beskrivning
12. Have You Attached Copies Of
Beskrivning
13. Investigator Signature
Beskrivning
Ccrr Module For Form 5 - On & Off Treatment Follow-up Report
Beskrivning
VisitReportMonthSpecify
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25685
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1521902
- NCI Thesaurus Property
- C29846
- UMLS 2011AA Property
- C0439231
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25375
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0684224
- NCI Thesaurus ObjectClass-2
- C25716
- UMLS 2011AA ObjectClass-2
- C0545082
Beskrivning
PersonCompletingForm,FirstName
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25190
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0027361
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Beskrivning
Lab,Hepatic,SGPT
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Chemistry,LactateDehydrogenase
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Renal,Creatinine
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Renal,BUN
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Electrolytes,Potassium
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Electrolytes,Sodium
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Electrolytes,Chloride
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Electrolytes,Calcium
Datatyp
float
Beskrivning
Lab,Chemistry,Albumin
Datatyp
float
Beskrivning
DiagnosticImagingAnatomicSite
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C13717
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1515974
- NCI Thesaurus Property
- C25341
- UMLS 2011AA Property
- C0450429
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16502
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0011923
- NCI Thesaurus Property-2
- C25421
- UMLS 2011AA Property-2
- C0002808
Beskrivning
AssessmentType
Datatyp
text
Beskrivning
AssessmentDate
Datatyp
date
Similar models
No Instruction available.
- StudyEvent: Form 5 - On & Off Treatment Follow-Up Report
C2986440 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
C25375 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0684224 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25463 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0750480 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25716 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0545082 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
C0012634 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25365 (NCI Thesaurus Property)
C0678257 (UMLS 2011AA Property)
C0205448 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS CUI-1)
C0011008 (UMLS CUI-1)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1512699 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C38000 (NCI Thesaurus Property)
C0884358 (UMLS 2011AA Property)
C15329 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0543467 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25590 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C1518384 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
C1518384 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C2167 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C1443775 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
C25382 (NCI Thesaurus Property)
C1521801 (UMLS 2011AA Property)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25431 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C0439659 (UMLS 2011AA ValueDomain-2)
C1518384 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C2167 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C1443775 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
C25382 (NCI Thesaurus Property)
C1521801 (UMLS 2011AA Property)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0008031 (UMLS 2011AA)
C0015672 (UMLS 2011AA)
C0013404 (UMLS 2011AA)
C0003123 (UMLS 2011AA)
C0033774 (UMLS 2011AA)
C0009806 (UMLS 2011AA)
C0027497 (UMLS 2011AA)
C0042963 (UMLS 2011AA)
C0521362 (UMLS 2011AA)
C2709248 (UMLS 2011AA)
C0030193 (UMLS 2011AA)
C0445356 (UMLS 2011AA)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C29846 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
C25375 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0684224 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25716 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0545082 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C1515974 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25341 (NCI Thesaurus Property)
C0450429 (UMLS 2011AA Property)
C16502 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0011923 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25421 (NCI Thesaurus Property-2)
C0002808 (UMLS 2011AA Property-2)
C0817096 (UMLS 2011AA)