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10582

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E1900 Toxicity Form NCT00049517 Combination Chemotherapy With or Without Monoclonal Antibody Therapy Followed by Stem Cell Transplant in Treating Patients With Acute Myeloid Leukemia Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A7294BEF-41E2-2FCE-E034-0003BA0B1A09

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A7294BEF-41E2-2FCE-E034-0003BA0B1A09

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Versões (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 28/05/2015 28/05/2015 -
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3 de junho de 2015

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E1900 Toxicity Form NCT00049517

Inglês

No Instruction available.

1 Formulários  
  1. StudyEvent: E1900 Toxicity Form
    1. No Instruction available.
ECOG clinical trial administrative data
Descrição

ECOG clinical trial administrative data

ECOG Protocol No.
Descrição

ECOGProtocolNo.

Tipo de dados

text

ECOG Patient ID
Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

ParticipatingGroupProtocolNo.

Tipo de dados

text

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Descrição

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Descrição

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Tipo de dados

text

Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
Descrição

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Tipo de dados

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Alias
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UMLS 2011AA ObjectClass
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Adverse event assessment
Descrição

Adverse event assessment

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Descrição

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Tipo de dados

text

CTC Adverse Event Grade
Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

text

Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
Descrição

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Descrição

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Descrição

Comments

Tipo de dados

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Investigator Signature
Descrição

InvestigatorSignature

Tipo de dados

text

Alias
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UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
Date
Descrição

InvestigatorSignatureDate

Tipo de dados

date

Ccrr Module For E1900 Toxicity Form
Descrição

Ccrr Module For E1900 Toxicity Form

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No Instruction available.

1 Formulários
  1. StudyEvent: E1900 Toxicity Form
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
ECOG clinical trial administrative data
ECOGProtocolNo.
Item
ECOG Protocol No.
text
ECOGPatientID
Item
ECOG Patient ID
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
CTCAdverseEventReportBeginDate
Item
Adverse Event Reporting From Date (M D Y)
date
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Item
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date
Item
Reporting Period
text
CL.1
Code List
Reporting Period
CL Item
Current Phase Of Leukemia Treatment For Patient Is Induction (induction)
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Patient'sName
Item
Patient?s Name
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
AmendedDataInd
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Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
boolean
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Adverse event assessment
CTCAdverseEventTerm
Item
CTC Adverse Event Term
text
CTCAdverseEventGrade
Item
CTC Adverse Event Grade
text
Item
CTC Adverse Event Attribution Code
text
CL.3
Code List
CTC Adverse Event Attribution Code
CL Item
Unrelated (unrelated)
C25328 (NCI Thesaurus)
C0445356 (UMLS 2011AA)
CL Item
Unlikely (unlikely)
CL Item
Possibly (possible)
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CTCAdverseEventTerm,Other
Item
Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
text
Item Group
Comments
Comments
Item
Comments
text
InvestigatorSignature
Item
Investigator Signature
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
InvestigatorSignatureDate
Item
Date
date
Item Group
Ccrr Module For E1900 Toxicity Form
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