ID

10342

Descrizione

Re-Admission/Hospitalization Form (ADM) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=FF1A99BE-38AD-3F09-E034-0003BA3F9857

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=FF1A99BE-38AD-3F09-E034-0003BA3F9857

Keywords

versioni (2)
  1. 19/09/12 19/09/12 -
  2. 28/05/15 28/05/15 -
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28 maggio 2015

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Re-Admission/Hospitalization Form (ADM)

Inglese

No Instruction available.

1 moduli  
  1. StudyEvent: Re-Admission/Hospitalization Form (ADM)
    1. No Instruction available.
Header Module
Descrizione

Header Module

Segment
Descrizione

Segment

Tipo di dati

text

Date of Admission
Descrizione

HospitalAdmissionDate

Tipo di dati

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
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C16696
UMLS 2011AA ObjectClass
C0019994
NCI Thesaurus Property
C25385
UMLS 2011AA Property
C0809949
Date of discharge
Descrizione

HospitalDischargeDate

Tipo di dati

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
NCI Thesaurus ObjectClass
C16696
UMLS 2011AA ObjectClass
C0019994
NCI Metathesaurus Property
C0012621
Patient discharge status
Descrizione

PatientVitalStatus

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus ValueDomain
C18003
UMLS 2011AA ValueDomain
C0442732
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25688
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NCI Thesaurus Property
C25717
UMLS 2011AA Property
C1148433
Record Secondary Discharge Diagnoses
Descrizione

Record Secondary Discharge Diagnoses

Record PRIMARY discharge diagnosis
Descrizione

RecordPRIMARYdischargediagnosis

Tipo di dati

text

Specify organ
Descrizione

Specifyorgan

Tipo di dati

text

Specify other
Descrizione

AssessmentMethodSpecify

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus ObjectClass
C20989
UMLS 2011AA ObjectClass
C0031809
NCI Thesaurus Property
C16847
UMLS 2011AA Property
C0449851
GVHD
Descrizione

GVHD

Tipo di dati

text

Relapse
Descrizione

Relapse

Tipo di dati

text

Graft Failure
Descrizione

GraftFailure

Tipo di dati

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Descrizione

Infection

Tipo di dati

text

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Descrizione

Fever

Tipo di dati

text

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Descrizione

Seizure

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Descrizione

Bleeding/Hemorrhage

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Descrizione

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Descrizione

Nausea/Vomiting

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Descrizione

OrganFailure

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Descrizione

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Tipo di dati

text

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Descrizione

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Descrizione

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Descrizione

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Tipo di dati

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Other
Descrizione

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Tipo di dati

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Specify other
Descrizione

DeathContributingSymptomSpecify

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus ObjectClass
C28554
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C1457887
NCI Metathesaurus Property
CL317017
Record re-admission institution
Descrizione

Recordre-admissioninstitution

Tipo di dati

text

Comment
Descrizione

ResearchCommentsText

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS 2011AA ValueDomain
C1527021
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
UMLS 2011AA Property
C0282411
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No Instruction available.

1 moduli
  1. StudyEvent: Re-Admission/Hospitalization Form (ADM)
    1. No Instruction available.
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header Module
Segment
Item
Segment
text
HospitalAdmissionDate
Item
Date of Admission
date
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C16696 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C0809949 (UMLS 2011AA Property)
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Item
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C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16696 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0019994 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C0012621 (NCI Metathesaurus Property)
Item
Patient discharge status
text
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C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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C0442732 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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C25717 (NCI Thesaurus Property)
C1148433 (UMLS 2011AA Property)
CL.1
Code List
Patient discharge status
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CL Item
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Item Group
Record Secondary Discharge Diagnoses
Item
Record PRIMARY discharge diagnosis
text
CL.2
Code List
Record PRIMARY discharge diagnosis
CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
Infection (Infection)
CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
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CL Item
Nausea/Vomiting (Nausea/Vomiting)
CL Item
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CL Item
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CL Item
Pyschiatric (Pyschiatric)
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CL Item
Transplant (Transplant)
CL Item
Other (specify) (Other (specify))
Specifyorgan
Item
Specify organ
text
AssessmentMethodSpecify
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Specify other
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C20989 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0031809 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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Item
GVHD
text
CL.3
Code List
GVHD
CL Item
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CL Item
Noncontributory (Noncontributory)
Item
Relapse
text
CL.4
Code List
Relapse
CL Item
Contributory (Contributory)
CL Item
Noncontributory (Noncontributory)
Item
Graft Failure
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CL.5
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Graft Failure
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Contributory (Contributory)
CL Item
Noncontributory (Noncontributory)
Item
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Infection
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CL Item
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Item
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Fever
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CL Item
Noncontributory (Noncontributory)
Item
Seizure
text
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Seizure
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CL Item
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Item
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Bleeding/Hemorrhage
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Diarrhea
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text
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Nausea/Vomiting
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CL.12
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Item
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CL Item
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Pyschiatric
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CL Item
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Item
Secondary Malignancy
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CL Item
Noncontributory (Noncontributory)
Item
Other
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CL.16
Code List
Other
CL Item
Contributory (Contributory)
CL Item
Noncontributory (Noncontributory)
DeathContributingSymptomSpecify
Item
Specify other
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C28554 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0011065 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C4876 (NCI Thesaurus Property)
C1457887 (UMLS 2011AA Property)
CL317017 (NCI Metathesaurus Property)
Item
Record re-admission institution
text
CL.17
Code List
Record re-admission institution
CL Item
Original Transplant Center (Original Transplant Center)
CL Item
Other Transplant Center (Other Transplant Center)
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Other Hospital (Other Hospital)
ResearchCommentsText
Item
Comment
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
C0282411 (UMLS 2011AA Property)
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