ID

10325

Description

E1900 Toxicity Form Combination Chemotherapy With or Without Monoclonal Antibody Therapy Followed by Stem Cell Transplant in Treating Patients With Acute Myeloid Leukemia Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A7294BEF-41E2-2FCE-E034-0003BA0B1A09

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A7294BEF-41E2-2FCE-E034-0003BA0B1A09

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  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 28/05/2015 28/05/2015 -
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E1900 Toxicity Form

Anglais

No Instruction available.

1 Formulaires  
  1. StudyEvent: E1900 Toxicity Form
    1. No Instruction available.
ECOG clinical trial administrative data
Description

ECOG clinical trial administrative data

ECOG Protocol No.
Description

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Description

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Description

RegistrationStep

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Description

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Description

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Type de données

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Description

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Type de données

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Description

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Type de données

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Description

ParticipatingGroupProtocolNo.

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Description

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Description

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Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
Description

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Type de données

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NCI Thesaurus ObjectClass
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Adverse event assessment
Description

Adverse event assessment

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Type de données

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Description

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Type de données

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Description

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Type de données

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Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
Description

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Type de données

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Comments
Description

Comments

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Description

Comments

Type de données

text

Investigator Signature
Description

InvestigatorSignature

Type de données

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NCI Thesaurus Property
C25678
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C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
Date
Description

InvestigatorSignatureDate

Type de données

date

Ccrr Module For E1900 Toxicity Form
Description

Ccrr Module For E1900 Toxicity Form

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No Instruction available.

1 Formulaires
  1. StudyEvent: E1900 Toxicity Form
    1. No Instruction available.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
ECOG clinical trial administrative data
ECOGProtocolNo.
Item
ECOG Protocol No.
text
ECOGPatientID
Item
ECOG Patient ID
text
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
CTCAdverseEventReportBeginDate
Item
Adverse Event Reporting From Date (M D Y)
date
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Item
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date
Item
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text
CL.1
Code List
Reporting Period
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Current Phase Of Leukemia Treatment For Patient Is Induction (induction)
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Item
Patient?s Name
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Item
Participating Group Protocol No.
text
ParticipatingGroupPatientID
Item
Participating Group Patient ID
text
MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
text
AmendedDataInd
Item
Are data amended? (If yes, please circle amended items in red)
boolean
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Adverse event assessment
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Item
CTC Adverse Event Term
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Item
CTC Adverse Event Grade
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Item
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text
CL.3
Code List
CTC Adverse Event Attribution Code
CL Item
Unrelated (unrelated)
C25328 (NCI Thesaurus)
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CL Item
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CL Item
Possibly (possible)
CL Item
Probably (probable)
CL Item
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Item
Other CTC Adverse Event Term(s) not listed (Use CTC terminology)
text
Item Group
Comments
Comments
Item
Comments
text
InvestigatorSignature
Item
Investigator Signature
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
InvestigatorSignatureDate
Item
Date
date
Item Group
Ccrr Module For E1900 Toxicity Form
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