RTOG 1010 FACT-E Form (Version 4) and Cover Sheet (FA) Radiation Therapy, Paclitaxel, and Carboplatin With or Without Trastuzumab in Treating Patients With Esophageal Cancer Source Form: NCI FormBuilder:


Versionen (3) ▾
  1. 26.08.2012
  2. 09.01.2015
  3. 09.01.2015
Hochgeladen am:


Keine DOI zugewiesen. Für eine Beantragung loggen Sie sich ein.
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modell Kommentare:

Hier können Sie das Modell kommentieren. Über die Sprechblasen an den Itemgruppen und Items können Sie diese spezifisch kommentieren.

Um Formulare herunterzuladen müssen Sie angemeldet sein. Bitte loggen Sie sich ein oder registrieren Sie sich kostenlos.

Adenocarcinoma of the Gastroesophageal Junction NCT01196390 Quality of Life - RTOG 1010 FACT-E Form (Version 4) and Cover Sheet (FA) - 3085308v1.0

INSTRUCTIONS: This page must be completed by the medical staff( nurse, data manager, physician, etc.) Questionnaires for all time points are required even if submission time points deviate from the specified intervals. Only patient death or documented patient refusal will be an acceptable reason for omission of the QOL questionnaires. However, this page must be completed and submitted for every time point on the calendar regardless of whether the QOL questionnaire was completed. Every effort possible should be made to collect the data on time

Unnamed 1
Physical Well-being
Social/family Well-being
Emotional Well-being
Functional Well-being
Additional Concerns