ID

9391

Descrição

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Palavras-chave

Versões (3)
  1. 19/09/2012 19/09/2012 -
  2. 22/12/2014 22/12/2014 - Martin Dugas
  3. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
Transferido a

9 de janeiro de 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

Alemão Inglês

No Instruction available.

1 Formulários  
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. No Instruction available.
1. Patient Information
Descrição

1. Patient Information

Pt. Serial #
Descrição

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Tipo de dados

text

Hospital #
Descrição

PatientMedicalRecordNumber

Tipo de dados

text

Pt. Initials
Descrição

Patient Initials

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS CUI-1
C2986440
Intergroup Patient Serial #
Descrição

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Tipo de dados

text

Site #
Descrição

NCIInstitutionNumber

Tipo de dados

text

Patient's Social Security # (USA only)
Descrição

PatientSocialSecurityNumber

Tipo de dados

float

Institution
Descrição

InstitutionName

Tipo de dados

text

Investigator
Descrição

RegisteredInvestigator

Tipo de dados

text

Other: specify
Descrição

VisitReportMonthSpecify

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus Property
C29846
UMLS 2011AA Property
C0439231
NCI Thesaurus ObjectClass
C25375
UMLS 2011AA ObjectClass
C0684224
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25716
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C0545082
Radiology
Descrição

Radiology

Alias
UMLS CUI-1
C1299496
Chest X-ray
Descrição

Chest X-ray

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0039985
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI
Descrição

CT/MRI/US upperabdomen

Tipo de dados

integer

ultrasound/CT scan of abdomen/MRI (circle one)
Descrição

Assessment type

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Bone scan
Descrição

Bone scan

Tipo de dados

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0203668
CT of brain
Descrição

CT brain

Tipo de dados

integer

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
NCI Thesaurus ObjectClass
C17204
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C12419
NCI Thesaurus Property
C20200
UMLS CUI-1
C0412585
other: (specify)
Descrição

Other radiologic procedure

Tipo de dados

integer

Assessment Type, Specify
Descrição

Assessment Type, Specify

Tipo de dados

text

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Date
Descrição

Assessment date

Tipo de dados

date

Alias
UMLS CUI-1
C2985720
3. Disease Status
Descrição

3. Disease Status

Date of documented relapse or progression
Descrição

ProgressionDate

Tipo de dados

date

5. TREATMENT PLAN (please describe)
Descrição

TreatmentAssignmentCode

Tipo de dados

text

Ncic Ctg Use Only
Descrição

Ncic Ctg Use Only

Logged
Descrição

LoggedEntryInitials

Tipo de dados

text

Header
Descrição

LoggedEntryDate

Tipo de dados

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
Study Coord
Descrição

CoordinatorReviewInitials

Tipo de dados

text

Unnamed2
Descrição

CoordinatorReviewDate

Tipo de dados

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
Phy
Descrição

PhysicianReviewInitials

Tipo de dados

text

Data Ent'd
Descrição

DataEntryInitials

Tipo de dados

text

Verified
Descrição

DataVerificationInitials

Tipo de dados

text

4. Recurrence Table
Descrição

4. Recurrence Table

Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
Descrição

LungSiteInd

Tipo de dados

boolean

Liver
Descrição

LiverSiteInd

Tipo de dados

boolean

Pleura (to be discussed)
Descrição

PleuraSiteInd

Tipo de dados

boolean

CNS (excluding brain)
Descrição

CNSSiteInd

Tipo de dados

boolean

Brain
Descrição

BrainSiteInd

Tipo de dados

boolean

Bone
Descrição

BoneSiteInd

Tipo de dados

boolean

Opposite Lung
Descrição

OppositeLungInd

Tipo de dados

boolean

Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
Descrição

RegionalLymphNode(s)Ind

Tipo de dados

boolean

Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
Descrição

DistantLymphNode(s)Ind

Tipo de dados

boolean

Distant Skin or Subcutaneous tissue
Descrição

DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

Tipo de dados

boolean

Distant Lung Site Ind
Descrição

DistantLungSiteInd

Tipo de dados

boolean

Ascites
Descrição

AscitesInd

Tipo de dados

boolean

Pleural Effusion
Descrição

PleuralEffusionInd

Tipo de dados

boolean

Local Lung Site Ind
Descrição

LocalLungSiteIndicator

Tipo de dados

boolean

Other
Descrição

OtherSiteInd

Tipo de dados

boolean

Other (please describe)
Descrição

OtherSiteName

Tipo de dados

text

Suspected Date
Descrição

ProgressionSuspectedBeginDate

Tipo de dados

date

Definite Date
Descrição

ProgressionDefiniteBeginDate

Tipo de dados

date

Supporting Evidence (please describe)
Descrição

ProgressionCriteria

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25331
NCI Thesaurus Property
C25466
UMLS 2011AA Property
C0243161
5. Treatment Plan
Descrição

5. Treatment Plan

6. Comments
Descrição

6. Comments

7. HAVE YOU ATTACHED COPIES OF (please _)
Descrição

Attached copies

Tipo de dados

integer

8. Investigator Signature
Descrição

8. Investigator Signature

Person Completing Form, First Name
Descrição

PersonCompletingForm,FirstName

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Signature of Responsible Investigator
Descrição

InvestigatorSignature

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
Name of Clinical Research Associate
Descrição

PersonCompletingForm,LastName

Tipo de dados

text

Date
Descrição

FormCompletionDate,Original

Tipo de dados

date

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No Instruction available.

1 Formulários
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
1. Patient Information
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
Pt. Serial #
text
PatientMedicalRecordNumber
Item
Hospital #
text
Patient Initials
Item
Pt. Initials
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C2986440 (UMLS CUI-1)
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Item
Intergroup Patient Serial #
text
NCIInstitutionNumber
Item
Site #
text
PatientSocialSecurityNumber
Item
Patient's Social Security # (USA only)
float
InstitutionName
Item
Institution
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RegisteredInvestigator
Item
Investigator
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VisitReportMonthSpecify
Item
Other: specify
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C29846 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
C25375 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0684224 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25716 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0545082 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
Item Group
Radiology
C1299496 (UMLS CUI-1)
Item
Chest X-ray
integer
C0039985 (UMLS CUI-1)
CL.1
Code List
Chest X-ray
CL Item
Not Done (0)
CL Item
Negative (1)
CL Item
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CL Item
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Item
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integer
CL.2
Code List
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI
CL Item
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CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Abnormal Malignant (3)
Item
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI (circle one)
integer
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CL.3
Code List
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI (circle one)
CL Item
Ultrasound (1)
CL Item
Ct Scan (2)
CL Item
MRI (3)
Item
Bone scan
integer
C0203668 (UMLS CUI-1)
CL.4
Code List
Bone scan
CL Item
Not Done (0)
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Abnormal Malignant (3)
Item
CT of brain
integer
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C17204 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C12419 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C20200 (NCI Thesaurus Property)
C0412585 (UMLS CUI-1)
CL.5
Code List
CT of brain
CL Item
Head CT Was Not Done (0)
CL Item
Head CT Was Done, And Results Were Negative (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Head Ct Was Done, And Results Were Positive (3)
Item
other: (specify)
integer
CL.6
Code List
other: (specify)
CL Item
Not Done (0)
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Abnormal Malignant (3)
Assessment Type
Item
Assessment Type, Specify
text
C2598109 (UMLS CUI-1)
Assessment date
Item
Date
date
C2985720 (UMLS CUI-1)
Item Group
3. Disease Status
ProgressionDate
Item
Date of documented relapse or progression
date
TreatmentAssignmentCode
Item
5. TREATMENT PLAN (please describe)
text
Item Group
Ncic Ctg Use Only
LoggedEntryInitials
Item
Logged
text
LoggedEntryDate
Item
Header
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CoordinatorReviewInitials
Item
Study Coord
text
CoordinatorReviewDate
Item
Unnamed2
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
PhysicianReviewInitials
Item
Phy
text
DataEntryInitials
Item
Data Ent'd
text
DataVerificationInitials
Item
Verified
text
Item Group
4. Recurrence Table
LungSiteInd
Item
Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
boolean
LiverSiteInd
Item
Liver
boolean
PleuraSiteInd
Item
Pleura (to be discussed)
boolean
CNSSiteInd
Item
CNS (excluding brain)
boolean
BrainSiteInd
Item
Brain
boolean
BoneSiteInd
Item
Bone
boolean
OppositeLungInd
Item
Opposite Lung
boolean
RegionalLymphNode(s)Ind
Item
Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
boolean
DistantLymphNode(s)Ind
Item
Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
boolean
DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
Item
Distant Skin or Subcutaneous tissue
boolean
DistantLungSiteInd
Item
Distant Lung Site Ind
boolean
AscitesInd
Item
Ascites
boolean
PleuralEffusionInd
Item
Pleural Effusion
boolean
LocalLungSiteIndicator
Item
Local Lung Site Ind
boolean
OtherSiteInd
Item
Other
boolean
OtherSiteName
Item
Other (please describe)
text
ProgressionSuspectedBeginDate
Item
Suspected Date
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ProgressionDefiniteBeginDate
Item
Definite Date
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ProgressionCriteria
Item
Supporting Evidence (please describe)
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C25331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25466 (NCI Thesaurus Property)
C0243161 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
5. Treatment Plan
Item Group
6. Comments
Item
7. HAVE YOU ATTACHED COPIES OF (please _)
integer
CL.18
Code List
7. HAVE YOU ATTACHED COPIES OF (please _)
CL Item
 (1)
CL Item
 (2)
CL Item
 (3)
CL Item
 (4)
CL Item
 (5)
CL Item
 (6)
Item Group
8. Investigator Signature
PersonCompletingForm,FirstName
Item
Person Completing Form, First Name
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
InvestigatorSignature
Item
Signature of Responsible Investigator
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
PersonCompletingForm,LastName
Item
Name of Clinical Research Associate
text
FormCompletionDate,Original
Item
Date
date
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