ID

9391

Descrizione

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Keywords

versioni (3)
  1. 19/09/12 19/09/12 -
  2. 22/12/14 22/12/14 - Martin Dugas
  3. 09/01/15 09/01/15 - Martin Dugas
Caricato su

9 gennaio 2015

DOI

Per favore, per richiedere un accesso.

Licenza

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Commenti del modello :

Puoi commentare il modello dati qui. Tramite i fumetti nei gruppi di articoli e articoli è possibile aggiungere commenti a quelli in modo specifico.

Torna ai commenti del modello
Commenti del gruppo di articoli per :

Commenti dell'articolo per :

Per scaricare i modelli di dati devi essere registrato. Per favore accesso o registrati GRATIS.

Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

Tedesco Inglese

No Instruction available.

1 moduli  
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. No Instruction available.
1. Patient Information
Descrizione

1. Patient Information

Pt. Serial #
Descrizione

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Tipo di dati

text

Hospital #
Descrizione

PatientMedicalRecordNumber

Tipo di dati

text

Pt. Initials
Descrizione

Patient Initials

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS CUI-1
C2986440
Intergroup Patient Serial #
Descrizione

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Tipo di dati

text

Site #
Descrizione

NCIInstitutionNumber

Tipo di dati

text

Patient's Social Security # (USA only)
Descrizione

PatientSocialSecurityNumber

Tipo di dati

float

Institution
Descrizione

InstitutionName

Tipo di dati

text

Investigator
Descrizione

RegisteredInvestigator

Tipo di dati

text

Other: specify
Descrizione

VisitReportMonthSpecify

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25685
UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus Property
C29846
UMLS 2011AA Property
C0439231
NCI Thesaurus ObjectClass
C25375
UMLS 2011AA ObjectClass
C0684224
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25716
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C0545082
Radiology
Descrizione

Radiology

Alias
UMLS CUI-1
C1299496
Chest X-ray
Descrizione

Chest X-ray

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0039985
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI
Descrizione

CT/MRI/US upperabdomen

Tipo di dati

integer

ultrasound/CT scan of abdomen/MRI (circle one)
Descrizione

Assessment type

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Bone scan
Descrizione

Bone scan

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0203668
CT of brain
Descrizione

CT brain

Tipo di dati

integer

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
NCI Thesaurus ObjectClass
C17204
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C12419
NCI Thesaurus Property
C20200
UMLS CUI-1
C0412585
other: (specify)
Descrizione

Other radiologic procedure

Tipo di dati

integer

Assessment Type, Specify
Descrizione

Assessment Type, Specify

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI-1
C2598109
Date
Descrizione

Assessment date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI-1
C2985720
3. Disease Status
Descrizione

3. Disease Status

Date of documented relapse or progression
Descrizione

ProgressionDate

Tipo di dati

date

5. TREATMENT PLAN (please describe)
Descrizione

TreatmentAssignmentCode

Tipo di dati

text

Ncic Ctg Use Only
Descrizione

Ncic Ctg Use Only

Logged
Descrizione

LoggedEntryInitials

Tipo di dati

text

Header
Descrizione

LoggedEntryDate

Tipo di dati

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
Study Coord
Descrizione

CoordinatorReviewInitials

Tipo di dati

text

Unnamed2
Descrizione

CoordinatorReviewDate

Tipo di dati

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
Phy
Descrizione

PhysicianReviewInitials

Tipo di dati

text

Data Ent'd
Descrizione

DataEntryInitials

Tipo di dati

text

Verified
Descrizione

DataVerificationInitials

Tipo di dati

text

4. Recurrence Table
Descrizione

4. Recurrence Table

Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
Descrizione

LungSiteInd

Tipo di dati

boolean

Liver
Descrizione

LiverSiteInd

Tipo di dati

boolean

Pleura (to be discussed)
Descrizione

PleuraSiteInd

Tipo di dati

boolean

CNS (excluding brain)
Descrizione

CNSSiteInd

Tipo di dati

boolean

Brain
Descrizione

BrainSiteInd

Tipo di dati

boolean

Bone
Descrizione

BoneSiteInd

Tipo di dati

boolean

Opposite Lung
Descrizione

OppositeLungInd

Tipo di dati

boolean

Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
Descrizione

RegionalLymphNode(s)Ind

Tipo di dati

boolean

Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
Descrizione

DistantLymphNode(s)Ind

Tipo di dati

boolean

Distant Skin or Subcutaneous tissue
Descrizione

DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

Tipo di dati

boolean

Distant Lung Site Ind
Descrizione

DistantLungSiteInd

Tipo di dati

boolean

Ascites
Descrizione

AscitesInd

Tipo di dati

boolean

Pleural Effusion
Descrizione

PleuralEffusionInd

Tipo di dati

boolean

Local Lung Site Ind
Descrizione

LocalLungSiteIndicator

Tipo di dati

boolean

Other
Descrizione

OtherSiteInd

Tipo di dati

boolean

Other (please describe)
Descrizione

OtherSiteName

Tipo di dati

text

Suspected Date
Descrizione

ProgressionSuspectedBeginDate

Tipo di dati

date

Definite Date
Descrizione

ProgressionDefiniteBeginDate

Tipo di dati

date

Supporting Evidence (please describe)
Descrizione

ProgressionCriteria

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25331
NCI Thesaurus Property
C25466
UMLS 2011AA Property
C0243161
5. Treatment Plan
Descrizione

5. Treatment Plan

6. Comments
Descrizione

6. Comments

7. HAVE YOU ATTACHED COPIES OF (please _)
Descrizione

Attached copies

Tipo di dati

integer

8. Investigator Signature
Descrizione

8. Investigator Signature

Person Completing Form, First Name
Descrizione

PersonCompletingForm,FirstName

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25190
UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Signature of Responsible Investigator
Descrizione

InvestigatorSignature

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
Name of Clinical Research Associate
Descrizione

PersonCompletingForm,LastName

Tipo di dati

text

Date
Descrizione

FormCompletionDate,Original

Tipo di dati

date

Ritorna all'inizio della pagina

Similar models

No Instruction available.

1 moduli
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. No Instruction available.
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
1. Patient Information
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
Pt. Serial #
text
PatientMedicalRecordNumber
Item
Hospital #
text
Patient Initials
Item
Pt. Initials
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C2986440 (UMLS CUI-1)
PatientStudyID,ParticipatingGroup
Item
Intergroup Patient Serial #
text
NCIInstitutionNumber
Item
Site #
text
PatientSocialSecurityNumber
Item
Patient's Social Security # (USA only)
float
InstitutionName
Item
Institution
text
RegisteredInvestigator
Item
Investigator
text
VisitReportMonthSpecify
Item
Other: specify
text
C25685 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521902 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C29846 (NCI Thesaurus Property)
C0439231 (UMLS 2011AA Property)
C25375 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0684224 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25716 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0545082 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
Item Group
Radiology
C1299496 (UMLS CUI-1)
Item
Chest X-ray
integer
C0039985 (UMLS CUI-1)
CL.1
Code List
Chest X-ray
CL Item
Not Done (0)
CL Item
Negative (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Positive (3)
Item
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI
integer
CL.2
Code List
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI
CL Item
Not Done (0)
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Abnormal Malignant (3)
Item
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI (circle one)
integer
C2598109 (UMLS CUI-1)
CL.3
Code List
ultrasound/CT scan of abdomen/MRI (circle one)
CL Item
Ultrasound (1)
CL Item
Ct Scan (2)
CL Item
MRI (3)
Item
Bone scan
integer
C0203668 (UMLS CUI-1)
CL.4
Code List
Bone scan
CL Item
Not Done (0)
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Abnormal Malignant (3)
Item
CT of brain
integer
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C17204 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C12419 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C20200 (NCI Thesaurus Property)
C0412585 (UMLS CUI-1)
CL.5
Code List
CT of brain
CL Item
Head CT Was Not Done (0)
CL Item
Head CT Was Done, And Results Were Negative (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Head Ct Was Done, And Results Were Positive (3)
Item
other: (specify)
integer
CL.6
Code List
other: (specify)
CL Item
Not Done (0)
CL Item
Normal (1)
CL Item
Abnormal Not Malignant (2)
CL Item
Abnormal Malignant (3)
Assessment Type
Item
Assessment Type, Specify
text
C2598109 (UMLS CUI-1)
Assessment date
Item
Date
date
C2985720 (UMLS CUI-1)
Item Group
3. Disease Status
ProgressionDate
Item
Date of documented relapse or progression
date
TreatmentAssignmentCode
Item
5. TREATMENT PLAN (please describe)
text
Item Group
Ncic Ctg Use Only
LoggedEntryInitials
Item
Logged
text
LoggedEntryDate
Item
Header
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CoordinatorReviewInitials
Item
Study Coord
text
CoordinatorReviewDate
Item
Unnamed2
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
PhysicianReviewInitials
Item
Phy
text
DataEntryInitials
Item
Data Ent'd
text
DataVerificationInitials
Item
Verified
text
Item Group
4. Recurrence Table
LungSiteInd
Item
Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
boolean
LiverSiteInd
Item
Liver
boolean
PleuraSiteInd
Item
Pleura (to be discussed)
boolean
CNSSiteInd
Item
CNS (excluding brain)
boolean
BrainSiteInd
Item
Brain
boolean
BoneSiteInd
Item
Bone
boolean
OppositeLungInd
Item
Opposite Lung
boolean
RegionalLymphNode(s)Ind
Item
Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
boolean
DistantLymphNode(s)Ind
Item
Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
boolean
DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
Item
Distant Skin or Subcutaneous tissue
boolean
DistantLungSiteInd
Item
Distant Lung Site Ind
boolean
AscitesInd
Item
Ascites
boolean
PleuralEffusionInd
Item
Pleural Effusion
boolean
LocalLungSiteIndicator
Item
Local Lung Site Ind
boolean
OtherSiteInd
Item
Other
boolean
OtherSiteName
Item
Other (please describe)
text
ProgressionSuspectedBeginDate
Item
Suspected Date
date
ProgressionDefiniteBeginDate
Item
Definite Date
date
ProgressionCriteria
Item
Supporting Evidence (please describe)
text
C25331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25466 (NCI Thesaurus Property)
C0243161 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
5. Treatment Plan
Item Group
6. Comments
Item
7. HAVE YOU ATTACHED COPIES OF (please _)
integer
CL.18
Code List
7. HAVE YOU ATTACHED COPIES OF (please _)
CL Item
 (1)
CL Item
 (2)
CL Item
 (3)
CL Item
 (4)
CL Item
 (5)
CL Item
 (6)
Item Group
8. Investigator Signature
PersonCompletingForm,FirstName
Item
Person Completing Form, First Name
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
InvestigatorSignature
Item
Signature of Responsible Investigator
text
C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
PersonCompletingForm,LastName
Item
Name of Clinical Research Associate
text
FormCompletionDate,Original
Item
Date
date
Ritorna all'inizio della pagina 

Contatto

Si prega di utilizzare questo modulo per feedback, domande e suggerimenti per miglioramenti.

I campi contrassegnati da * sono obbligatori.

Aiuto

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial