ID
9003
Descrizione
Adverse Event Form (Form 24-AE) Brain Function in Premenopausal Women Receiving Tamoxifen With or Without Ovarian Function Suppression for Early-Stage Breast Cancer on Clinical Trial IBCSG-2402 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B0FAA5C4-439E-0ACB-E034-0003BA12F5E7
collegamento
Keywords
versioni (2)
- 26/08/12 26/08/12 -
- 09/01/15 09/01/15 - Martin Dugas
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9 gennaio 2015
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Breast Cancer NCT00659373 Toxicity - Adverse Event Form (Form 24-AE) - 2072124v3.0
Instructions: Indicate whether or not the patient experienced any of the adverse events listed below by marking an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable or not done. This form is to be completed: -> Prior to starting any protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> On the same schedule as the Follow-Up Form (24-E) (every 3 months in Year 1, every six months in Years 2-5) (during Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> At 6 & 12 months after the last dose of all protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS). -> No AE Forms are required after first relapse/recurrence.
Descrizione
Vasomotor Menopausal
Descrizione
CTCAdverseEventHotflashes/flushesGrade
Tipo di dati
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- NCI Thesaurus ObjectClass
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- UMLS 2011AA ObjectClass
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Waspatienttreatedforhotflashes/nightsweats?
Tipo di dati
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Descrizione
Musculoskeletal
Descrizione
BoneMineralDensityTestPerformedPerformed
Tipo di dati
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Descrizione
Ifyes,wasbonemineraldensityT-scoreatleast1.5standarddeviationsbelowtheyoungadultnormalmeaninatleastonesite?
Tipo di dati
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Descrizione
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo di dati
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Descrizione
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo di dati
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Descrizione
BoneFractures
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Other,sourceofsurvivalinformation
Tipo di dati
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Descrizione
Siteofbonefracture
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Psychological
Descrizione
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Descrizione
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo di dati
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Descrizione
Cardiovascular/cerebrovascular
Descrizione
Hypertension(treated?)
Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Constitutional Symptoms
Descrizione
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo di dati
text
Descrizione
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo di dati
text
Descrizione
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Descrizione
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Descrizione
Allergic Reaction / Hypersensitivity / Injection Site Reaction
Descrizione
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Descrizione
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo di dati
text
Descrizione
CTCAdverseEventAttributionCode
Tipo di dati
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Descrizione
Ifpossibly,probablyordefinitelyrelatedtostudytreatment,intheInvestigator?sopinion,theeventwasmostlikelydueto:
Tipo di dati
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Descrizione
Other,
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Other Adverse Events
Descrizione
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Descrizione
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Ccrr Module For Adverse Event Form (form 24-ae)
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Descrizione
Patient Initials
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Descrizione
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Descrizione
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text
Descrizione
ParticipatingGroupCode
Tipo di dati
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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Instructions: Indicate whether or not the patient experienced any of the adverse events listed below by marking an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable or not done. This form is to be completed: -> Prior to starting any protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> On the same schedule as the Follow-Up Form (24-E) (every 3 months in Year 1, every six months in Years 2-5) (during Tamoxifen, Exemestane, OFS), and -> At 6 & 12 months after the last dose of all protocol therapy (Tamoxifen, Exemestane, OFS). -> No AE Forms are required after first relapse/recurrence.
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