ID
6666
Descrizione
Tamoxifen/Exemestane Form (Form 24-TE) Brain Function in Premenopausal Women Receiving Tamoxifen With or Without Ovarian Function Suppression for Early-Stage Breast Cancer on Clinical Trial IBCSG-2402 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B70B84C2-ED22-2268-E034-0003BA12F5E7
collegamento
Keywords
versioni (2)
- 26/08/12 26/08/12 -
- 08/01/15 08/01/15 - Martin Dugas
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8 gennaio 2015
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Breast Cancer NCT00659373 Treatment - Tamoxifen/Exemestane Form (Form 24-TE) - 2080772v3.0
TAMOXIFEN/EXEMESTANE FORM (Form 24-TE) Instructions: This form is to be completed and submitted for all patients at each follow-up period (every 3 months in Year 1, and every 6 months in Years 2-6) until the completion of Tamoxifen/Exemestane. Report Tamoxifen/Exemestane given as treatment for recurrence/second primary on the Follow-Up Form (24-E). If patient is receiving another aromatase inhibitor,report on the Concomitant Medications Form (24-CCM). Mark your selection with an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable, or not done.
Descrizione
Tamoxifen
Descrizione
DidpatientreceiveTamoxifenduringthisfollow-upperiod?
Tipo di dati
text
Descrizione
Yes,tookTamoxifenbutrandomizedtoExemestane,checkreason(selectone)
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
ComplianceCode
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Other,specify(reasonnottaken)
Tipo di dati
text
Descrizione
Ifnon-protocoldosewasusedduringthisfollow-upperiod,whatdosagewasgiven?
Tipo di dati
text
Descrizione
TreatmentFirstDoseBeginDate
Tipo di dati
date
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Reasonnon-protocoldoseused
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
text
Descrizione
Medicaldecision,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Exemestane
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Dose
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Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15313
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1522449
- NCI Thesaurus Property
- C25256
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- C1265611
Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Descrizione
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Descrizione
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- NCI Thesaurus ValueDomain
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- UMLS 2011AA ValueDomain
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- NCI Thesaurus Property
- C25639
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- NCI Thesaurus ObjectClass
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Adverseevent,specify
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- C0011008
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- NCI Thesaurus Property
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Treatment Start Date
Tipo di dati
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Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Other,specify
Tipo di dati
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Descrizione
IfpatientpermanentlydiscontinuedExemestaneduringthisfollow-upperiodgivedateoflastdose.
Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
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Tipo di dati
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Descrizione
Investigator Signature
Tipo di dati
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Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25704
- UMLS CUI-1
- C2346576
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- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17089
Descrizione
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Tipo di dati
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- NCI Thesaurus ValueDomain
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- UMLS CUI-1
- C2346576
- NCI Thesaurus Property
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- UMLS CUI-2
- C0011008
- NCI Thesaurus ValueDomain-2
- C25367
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17089
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C25678 (NCI Thesaurus Property)
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C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)