ID
6666
Descripción
Tamoxifen/Exemestane Form (Form 24-TE) Brain Function in Premenopausal Women Receiving Tamoxifen With or Without Ovarian Function Suppression for Early-Stage Breast Cancer on Clinical Trial IBCSG-2402 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B70B84C2-ED22-2268-E034-0003BA12F5E7
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Palabras clave
Versiones (2)
- 26/8/12 26/8/12 -
- 8/1/15 8/1/15 - Martin Dugas
Subido en
8 de enero de 2015
DOI
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Licencia
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00659373 Treatment - Tamoxifen/Exemestane Form (Form 24-TE) - 2080772v3.0
TAMOXIFEN/EXEMESTANE FORM (Form 24-TE) Instructions: This form is to be completed and submitted for all patients at each follow-up period (every 3 months in Year 1, and every 6 months in Years 2-6) until the completion of Tamoxifen/Exemestane. Report Tamoxifen/Exemestane given as treatment for recurrence/second primary on the Follow-Up Form (24-E). If patient is receiving another aromatase inhibitor,report on the Concomitant Medications Form (24-CCM). Mark your selection with an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable, or not done.
Descripción
Tamoxifen
Descripción
DidpatientreceiveTamoxifenduringthisfollow-upperiod?
Tipo de datos
text
Descripción
Yes,tookTamoxifenbutrandomizedtoExemestane,checkreason(selectone)
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(tookTamoxifenbutrandomizedtoExemestane)
Tipo de datos
text
Descripción
ComplianceCode
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(compliancecode)
Tipo de datos
text
Descripción
Reasonnottakencode
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(reasonnottaken)
Tipo de datos
text
Descripción
Ifnon-protocoldosewasusedduringthisfollow-upperiod,whatdosagewasgiven?
Tipo de datos
text
Descripción
TreatmentFirstDoseBeginDate
Tipo de datos
date
Descripción
Enddateofnon-protocoldose
Tipo de datos
text
Descripción
Reasonnon-protocoldoseused
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de datos
text
Descripción
Medicaldecision,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de datos
text
Descripción
DateInterruptionStarted
Tipo de datos
text
Descripción
DateDrugResumed
Tipo de datos
text
Descripción
ReasonforInterruptionCode
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(reasonforinterruption)
Tipo de datos
text
Descripción
IfpatientpermanentlydiscontinuedTamoxifenduringthisfollow-upperiodgivedateoflastdose.
Tipo de datos
text
Descripción
IfTamoxifenstoppedearlyorneverstarted,reason
Tipo de datos
text
Descripción
Medicaldecision,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify
Tipo de datos
text
Descripción
IfTamoxifenwillstartlater,reason
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify(ifTamoxifenwillstartlater,reason)
Tipo de datos
text
Descripción
Medicaldecision,specify(ifTamoxifenwillstartlater,reason)
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(ifTamoxifenwillstartlater,reason)
Tipo de datos
text
Descripción
Exemestane
Descripción
DidpatientreceiveExemestaneduringthisfollow-upperiod?
Tipo de datos
text
Descripción
Yes,tookExemestanebutrandomizedtoTamoxifen,checkreason
Tipo de datos
text
Descripción
Other,sourceofsurvivalinformation
Tipo de datos
text
Descripción
Dose
Tipo de datos
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Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15313
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1522449
- NCI Thesaurus Property
- C25256
- UMLS 2011AA Property
- C1265611
Descripción
ComplianceCode
Tipo de datos
text
Descripción
Numberoftabletsdispensed
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(compliancecode)
Tipo de datos
text
Descripción
BatchNumber
Tipo de datos
text
Descripción
Reasonnottakencode
Tipo de datos
text
Descripción
PillsReceivedDate
Tipo de datos
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus Property
- C25639
- UMLS 2011AA Property
- C1514756
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25394
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0994475
Descripción
Adverseevent,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Tabletsdispensedby(initials)
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(reasonnottaken)
Tipo de datos
text
Descripción
Numberoftabletsreturned
Tipo de datos
text
Descripción
Ifnon-protocoldosewasusedduringthisfollow-upperiod,whatdosagewasgiven?
Tipo de datos
text
Descripción
PillsRemainingDate
Tipo de datos
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25394
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0994475
- NCI Thesaurus Property
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- UMLS 2011AA Property
- C1527428
Descripción
Enddateofnon-protocoldose
Tipo de datos
text
Descripción
Reasonnon-protocoldoseused
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de datos
text
Descripción
Medicaldecision,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(reasonnon-protocoldoseused)
Tipo de datos
text
Descripción
DateInterruptionStarted
Tipo de datos
text
Descripción
Treatment Start Date
Tipo de datos
date
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
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- NCI Thesaurus Property
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- C25164
- NCI Thesaurus ValueDomain-2
- C25431
Descripción
DateDrugResumed
Tipo de datos
text
Descripción
ReasonforInterruptionCode
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(reasonforinterruption)
Tipo de datos
text
Descripción
Medicaldecision,specify
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify
Tipo de datos
text
Descripción
IfpatientpermanentlydiscontinuedExemestaneduringthisfollow-upperiodgivedateoflastdose.
Tipo de datos
text
Descripción
IfExemestanestoppedearlyorneverstarted,reason
Tipo de datos
text
Descripción
IfExemestanewillstartlater,reason
Tipo de datos
text
Descripción
Adverseevent,specify(ifExemestanewillstartlater,reason)
Tipo de datos
text
Descripción
Medicaldecision,specify(ifExemestanewillstartlater,reason)
Tipo de datos
text
Descripción
Other,specify(ifExemestanewillstartlater,reason)
Tipo de datos
text
Descripción
Investigator Signature
Tipo de datos
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25704
- UMLS CUI-1
- C2346576
- NCI Thesaurus Property
- C25678
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17089
Descripción
Investigator Signature Date
Tipo de datos
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS CUI-1
- C2346576
- NCI Thesaurus Property
- C25678
- UMLS CUI-2
- C0011008
- NCI Thesaurus ValueDomain-2
- C25367
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17089
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TAMOXIFEN/EXEMESTANE FORM (Form 24-TE) Instructions: This form is to be completed and submitted for all patients at each follow-up period (every 3 months in Year 1, and every 6 months in Years 2-6) until the completion of Tamoxifen/Exemestane. Report Tamoxifen/Exemestane given as treatment for recurrence/second primary on the Follow-Up Form (24-E). If patient is receiving another aromatase inhibitor,report on the Concomitant Medications Form (24-CCM). Mark your selection with an ?X? in the appropriate box(es). Use minus one (-1) to indicate that an answer is unknown, unobtainable, or not done.
C2986440 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
C0421451 (UMLS CUI-1)
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C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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C25678 (NCI Thesaurus Property)
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C25678 (NCI Thesaurus Property)
C0011008 (UMLS CUI-2)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)