ID

6418

Descripción

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report Gefitinib in Treating Patients With Non-Small Cell Lung Cancer That Has Been Surgically Removed Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A06B0201-DAB9-5179-E034-080020C9C0E0

Palabras clave

Versiones (3)
  1. 19/9/12 19/9/12 -
  2. 22/12/14 22/12/14 - Martin Dugas
  3. 9/1/15 9/1/15 - Martin Dugas
Subido en

22 de diciembre de 2014

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Lung Cancer NCT00049543 Response - Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report - 2034459v3.0

Alemán Inglés

Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

1 formularios  
  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
1. PATIENT INFORMATION
Descripción

1. PATIENT INFORMATION

PatientStudyID,CoordinatingGroup
Descripción

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Tipo de datos

text

PatientMedicalRecordNumber
Descripción

PatientMedicalRecordNumber

Tipo de datos

text

Patient Initials
Descripción

Patient Initials

Tipo de datos

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
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UMLS CUI-1
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PatientStudyID,ParticipatingGroup
Descripción

PatientStudyID,ParticipatingGroup

Tipo de datos

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Descripción

NCIInstitutionNumber

Tipo de datos

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Descripción

PatientSocialSecurityNumber

Tipo de datos

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InstitutionName
Descripción

InstitutionName

Tipo de datos

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RegisteredInvestigator
Descripción

RegisteredInvestigator

Tipo de datos

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VisitReportMonthSpecify
Descripción

VisitReportMonthSpecify

Tipo de datos

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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UMLS 2011AA ValueDomain
C1521902
NCI Thesaurus Property
C29846
UMLS 2011AA Property
C0439231
NCI Thesaurus ObjectClass
C25375
UMLS 2011AA ObjectClass
C0684224
NCI Thesaurus ObjectClass
C25716
UMLS 2011AA ObjectClass
C0545082
Radiologie
Descripción

Radiologie

Alias
UMLS CUI-1
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Röntgen Thorax
Descripción

Röntgen Thorax

Tipo de datos

integer

Alias
UMLS CUI-1
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CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
Descripción

CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen

Tipo de datos

integer

Art der Untersuchung
Descripción

Art der Untersuchung

Tipo de datos

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Alias
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Knochen Scan
Descripción

Knochen Scan

Tipo de datos

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Alias
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Descripción

CT Kopf

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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Andere radiologische Untersuchung
Descripción

Andere radiologische Untersuchung

Tipo de datos

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Art der Untersuchung
Descripción

Art der Untersuchung

Tipo de datos

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Alias
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Untersuchungsdatum
Descripción

Untersuchungsdatum

Tipo de datos

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Alias
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3. DISEASE STATUS
Descripción

3. DISEASE STATUS

ProgressionDate
Descripción

ProgressionDate

Tipo de datos

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TreatmentAssignmentCode
Descripción

TreatmentAssignmentCode

Tipo de datos

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NCIC CTG use only
Descripción

NCIC CTG use only

LoggedEntryInitials
Descripción

LoggedEntryInitials

Tipo de datos

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LoggedEntryDate
Descripción

LoggedEntryDate

Tipo de datos

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
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CoordinatorReviewInitials
Descripción

CoordinatorReviewInitials

Tipo de datos

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CoordinatorReviewDate
Descripción

CoordinatorReviewDate

Tipo de datos

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C25164
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PhysicianReviewInitials
Descripción

PhysicianReviewInitials

Tipo de datos

text

DataEntryInitials
Descripción

DataEntryInitials

Tipo de datos

text

DataVerificationInitials
Descripción

DataVerificationInitials

Tipo de datos

text

4. RECURRENCE TABLE
Descripción

4. RECURRENCE TABLE

Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
Descripción

LungSiteInd

Tipo de datos

boolean

Liver
Descripción

LiverSiteInd

Tipo de datos

boolean

Pleura (to be discussed)
Descripción

PleuraSiteInd

Tipo de datos

boolean

CNS (excluding brain)
Descripción

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Tipo de datos

boolean

Brain
Descripción

BrainSiteInd

Tipo de datos

boolean

Bone
Descripción

BoneSiteInd

Tipo de datos

boolean

Opposite Lung
Descripción

OppositeLungInd

Tipo de datos

boolean

Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
Descripción

RegionalLymphNode(s)Ind

Tipo de datos

boolean

Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
Descripción

DistantLymphNode(s)Ind

Tipo de datos

boolean

Distant Skin or Subcutaneous tissue
Descripción

DistantSkin/SubcutaneousTissueInd

Tipo de datos

boolean

Distant Lung Site Ind
Descripción

DistantLungSiteInd

Tipo de datos

boolean

Ascites
Descripción

AscitesInd

Tipo de datos

boolean

Pleural Effusion
Descripción

PleuralEffusionInd

Tipo de datos

boolean

Local Lung Site Ind
Descripción

LocalLungSiteIndicator

Tipo de datos

boolean

Other
Descripción

OtherSiteInd

Tipo de datos

boolean

OtherSiteName
Descripción

OtherSiteName

Tipo de datos

text

ProgressionSuspectedBeginDate
Descripción

ProgressionSuspectedBeginDate

Tipo de datos

date

ProgressionDefiniteBeginDate
Descripción

ProgressionDefiniteBeginDate

Tipo de datos

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ProgressionCriteria
Descripción

ProgressionCriteria

Tipo de datos

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25331
NCI Thesaurus Property
C25466
UMLS 2011AA Property
C0243161
5. TREATMENT PLAN
Descripción

5. TREATMENT PLAN

6. COMMENTS
Descripción

6. COMMENTS

Have You attached copies of
Descripción

Attached copies

Tipo de datos

integer

8. INVESTIGATOR SIGNATURE
Descripción

8. INVESTIGATOR SIGNATURE

PersonCompletingForm,FirstName
Descripción

PersonCompletingForm,FirstName

Tipo de datos

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
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UMLS 2011AA ObjectClass
C0027361
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
InvestigatorSignature
Descripción

InvestigatorSignature

Tipo de datos

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
PersonCompletingForm,LastName
Descripción

PersonCompletingForm,LastName

Tipo de datos

text

FormCompletionDate,Original
Descripción

FormCompletionDate,Original

Tipo de datos

date

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Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report

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  1. StudyEvent: Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
    1. Form 9 - Relapse/ Progressive Disease Report
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
text
PatientMedicalRecordNumber
Item
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Patient Initials
Item
Patient Initials
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C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Item
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PatientSocialSecurityNumber
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RegisteredInvestigator
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VisitReportMonthSpecify
Item
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Item Group
Radiologie
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Röntgen Thorax
integer
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CL Item
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CL Item
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Item
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integer
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Code List
CT/MR/Ultraschall oberes Abdomen
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
Art der Untersuchung
integer
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Code List
Art der Untersuchung
CL Item
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CL Item
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CL Item
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Knochen Scan
integer
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CL.4
Code List
Knochen Scan
CL Item
Nicht durchgeführt (0)
CL Item
Negativ (1)
CL Item
Auffällig, nicht maligne (2)
CL Item
Positiv (3)
Item
CT Kopf
integer
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Code List
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Andere radiologische Untersuchung
integer
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Code List
Andere radiologische Untersuchung
CL Item
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CL Item
Negativ (1)
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Assessment Type
Item
Art der Untersuchung
text
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Item
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date
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Item
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Item
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Item
text
LoggedEntryDate
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Item
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Item
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C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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text
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Item
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Item
Lung (* Local recurrence in the area of tumour bed or Hilum.)
boolean
LiverSiteInd
Item
Liver
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PleuraSiteInd
Item
Pleura (to be discussed)
boolean
CNSSiteInd
Item
CNS (excluding brain)
boolean
BrainSiteInd
Item
Brain
boolean
BoneSiteInd
Item
Bone
boolean
OppositeLungInd
Item
Opposite Lung
boolean
RegionalLymphNode(s)Ind
Item
Regional Lymph nodes (** Mediastinal lymph nodes)
boolean
DistantLymphNode(s)Ind
Item
Distant Lymph Nodes (*** Spread of disease beyond limits specified as same lung or regional lymph)
boolean
DistantSkin/SubcutaneousTissueInd
Item
Distant Skin or Subcutaneous tissue
boolean
DistantLungSiteInd
Item
Distant Lung Site Ind
boolean
AscitesInd
Item
Ascites
boolean
PleuralEffusionInd
Item
Pleural Effusion
boolean
LocalLungSiteIndicator
Item
Local Lung Site Ind
boolean
OtherSiteInd
Item
Other
boolean
OtherSiteName
Item
text
ProgressionSuspectedBeginDate
Item
date
ProgressionDefiniteBeginDate
Item
date
ProgressionCriteria
Item
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C25331 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25466 (NCI Thesaurus Property)
C0243161 (UMLS 2011AA Property)
Item Group
Item
Have You attached copies of
integer
CL.18
Code List
Have You attached copies of
CL Item
chest x-ray (1)
CL Item
CT of abdomen/pelvis (2)
CL Item
pathology/cytology report(s) (3)
CL Item
other radiology (4)
CL Item
MRI (5)
CL Item
Other: specify (6)
PersonCompletingForm,FirstName
Item
text
C25190 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0027361 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
InvestigatorSignature
Item
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C25678 (NCI Thesaurus Property)
C1519316 (UMLS 2011AA Property)
C17089 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0035173 (UMLS 2011AA ObjectClass)
PersonCompletingForm,LastName
Item
text
FormCompletionDate,Original
Item
date
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