ID
594
Beskrivning
CALGB 90104 Registration Worksheet Combination Chemotherapy in Treating Patients With Bladder Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BE1B0241-438C-6AC6-E034-0003BA12F5E7
Länk
Nyckelord
Versioner (2)
- 2012-08-26 2012-08-26 -
- 2015-07-30 2015-07-30 - Martin Dugas
Uppladdad den
26 augusti 2012
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Bladder Cancer NCT00014534 Registration - CALGB 90104 Registration Worksheet - 2169258v3.0
No Instruction available.
- StudyEvent: CALGB 90104 Registration Worksheet
Beskrivning
Ccrr Module For Calgb 90104 Registration Worksheet
Beskrivning
InstitutionName
Datatyp
text
Beskrivning
AffiliateInstitution
Datatyp
text
Beskrivning
PhysicianofRecord
Datatyp
text
Beskrivning
ParticipatingGroupName
Datatyp
text
Beskrivning
CALGBPatientID
Datatyp
text
Beskrivning
IRBApprovalDate
Datatyp
text
Beskrivning
DateInformedConsentSigned
Datatyp
text
Beskrivning
ProjectedTreatmentStartDate
Datatyp
text
Beskrivning
HIPAAAuthorizationDate
Datatyp
text
Beskrivning
Responsiblecontact
Datatyp
text
Beskrivning
phone
Datatyp
text
Beskrivning
fax
Datatyp
text
Beskrivning
PatientInitials
Datatyp
text
Beskrivning
PatientSocialSecurityNumber
Datatyp
text
Beskrivning
PatientBirthDate
Datatyp
text
Beskrivning
PatientHospitalNo.
Datatyp
text
Beskrivning
Gender
Datatyp
text
Beskrivning
Race
Datatyp
text
Beskrivning
PerformanceStatus(ECOG/Zubrod)
Datatyp
text
Beskrivning
Height
Datatyp
text
Beskrivning
Weight
Datatyp
text
Beskrivning
BodySurfaceArea
Datatyp
text
Beskrivning
MethodofPayment
Datatyp
text
Beskrivning
Patient'szipcode
Datatyp
text
Beskrivning
Countryofresidence(ifnotUSA)
Datatyp
text
Beskrivning
Tstatus
Datatyp
text
Beskrivning
Lymphnodeinvolvement
Datatyp
text
Similar models
No Instruction available.
- StudyEvent: CALGB 90104 Registration Worksheet