ID
594
Beschrijving
CALGB 90104 Registration Worksheet Combination Chemotherapy in Treating Patients With Bladder Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BE1B0241-438C-6AC6-E034-0003BA12F5E7
Link
Trefwoorden
Versies (2)
- 26-08-12 26-08-12 -
- 30-07-15 30-07-15 - Martin Dugas
Geüploaded op
26 augustus 2012
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
Bladder Cancer NCT00014534 Registration - CALGB 90104 Registration Worksheet - 2169258v3.0
No Instruction available.
- StudyEvent: CALGB 90104 Registration Worksheet
Beschrijving
Ccrr Module For Calgb 90104 Registration Worksheet
Beschrijving
InstitutionName
Datatype
text
Beschrijving
AffiliateInstitution
Datatype
text
Beschrijving
PhysicianofRecord
Datatype
text
Beschrijving
ParticipatingGroupName
Datatype
text
Beschrijving
CALGBPatientID
Datatype
text
Beschrijving
IRBApprovalDate
Datatype
text
Beschrijving
DateInformedConsentSigned
Datatype
text
Beschrijving
ProjectedTreatmentStartDate
Datatype
text
Beschrijving
HIPAAAuthorizationDate
Datatype
text
Beschrijving
Responsiblecontact
Datatype
text
Beschrijving
phone
Datatype
text
Beschrijving
fax
Datatype
text
Beschrijving
PatientInitials
Datatype
text
Beschrijving
PatientSocialSecurityNumber
Datatype
text
Beschrijving
PatientBirthDate
Datatype
text
Beschrijving
PatientHospitalNo.
Datatype
text
Beschrijving
Gender
Datatype
text
Beschrijving
Race
Datatype
text
Beschrijving
PerformanceStatus(ECOG/Zubrod)
Datatype
text
Beschrijving
Height
Datatype
text
Beschrijving
Weight
Datatype
text
Beschrijving
BodySurfaceArea
Datatype
text
Beschrijving
MethodofPayment
Datatype
text
Beschrijving
Patient'szipcode
Datatype
text
Beschrijving
Countryofresidence(ifnotUSA)
Datatype
text
Beschrijving
Tstatus
Datatype
text
Beschrijving
Lymphnodeinvolvement
Datatype
text
Similar models
No Instruction available.
- StudyEvent: CALGB 90104 Registration Worksheet