ID

4834

Beschreibung

Registerzentrale: Dr. Dickerhoff / Dr. Potthoff, Klinik für Kinder-Onkologie, -Hämatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Düsseldorf

Stichworte

Versionen (2)
  1. 04.04.14 04.04.14 - Martin Dugas
  2. 17.09.21 17.09.21 -
Hochgeladen am

4. April 2014

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Registry for Sickle Cell Diseases, 1.registration form

Deutsch Englisch

Sichel-Reg, 1. Meldebogen

1 Formulare  
  1. StudyEvent: ODM-Test
    1. Sichel-Reg, 1. Meldebogen
Patient data
Beschreibung

Patient data

Alias
UMLS CUI-1
C2707520
Last Name
Beschreibung

Last Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301584
First Name
Beschreibung

First Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1443235
Birth Date
Beschreibung

Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C0421451
Gender
Beschreibung

Gender

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0079399
Reporting date
Beschreibung

Date of report

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI-1
C1302584
Registry ID
Beschreibung

Registry ID

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549709
Street (patient)
Beschreibung

Street (patient)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0421449
ZIP (patient)
Beschreibung

ZIP (patient)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0421454
Town (patient)
Beschreibung

Town (patient)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
E-mail (patient)
Beschreibung

E-mail (patient)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0030705
Telephone (patient)
Beschreibung

Telephone (patient)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0421455
Treating Clinic
Beschreibung

Treating Clinic

Alias
UMLS CUI-1
C1522326
UMLS CUI-2
C0442592
Clinic
Beschreibung

Clinic

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0442592
Contact person
Beschreibung

Contact person

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0337611
Street (clinic)
Beschreibung

Street (clinic)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0442592
ZIP (clinic)
Beschreibung

ZIP (clinic)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1521842
UMLS CUI-2
C0442592
Town (Clinic)
Beschreibung

Town (Clinic)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
UMLS CUI-2
C0442592
E-mail (clinic)
Beschreibung

E-mail (clinic)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0442592
Telephone (clinic)
Beschreibung

Telephone (clinic)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0039457
UMLS CUI-2
C0442592
Fax (clinic)
Beschreibung

Fax (clinic)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549619
UMLS CUI-2
C0442592
General practitioner
Beschreibung

General practitioner

Alias
UMLS CUI-1
C0017319
Physicians office
Beschreibung

Physicians office

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0031834
Contact person
Beschreibung

Contact person

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0337611
Street (GP)
Beschreibung

Street (GP)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1301826
UMLS CUI-2
C0017319
ZIP (GP)
Beschreibung

ZIP (GP)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1521842
UMLS CUI-2
C0017319
Town (GP)
Beschreibung

Town (GP)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1555315
UMLS CUI-2
C0017319
E-Mail (GP)
Beschreibung

E-Mail (General practitioner)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1705961
UMLS CUI-2
C0017319
Telephone (GP)
Beschreibung

Telephone (GP)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0039457
UMLS CUI-2
C0017319
Fax (GP)
Beschreibung

Fax (general practitioner)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549619
UMLS CUI-2
C0017319
Patient Characteristics
Beschreibung

Patient Characteristics

Alias
UMLS CUI-1
C0815172
Diagnosis
Beschreibung

Diagnosis (e.g. HbSS, HbSC...)

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0011900
Country of origin
Beschreibung

Country of origin

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C3262211
Marital status
Beschreibung

Marital status

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0024819
Professional career
Beschreibung

Professional career

Alias
UMLS CUI-1
C0178534
School type
Beschreibung

Type of school

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1547791
School graduation
Beschreibung

School graduation

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0237640
Educational Status
Beschreibung

Educational Status

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0013658
Current activities
Beschreibung

Current activities

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0336911
Comments
Beschreibung

Comments

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Comments
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Signature
Beschreibung

Signature

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
Physicians
Beschreibung

Name of physician

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0031831
UMLS CUI-2
C0027365
Date signed
Beschreibung

Date of signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C3262251
Signature
Beschreibung

Signature

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
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Sichel-Reg, 1. Meldebogen

1 Formulare
  1. StudyEvent: ODM-Test
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Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Patient data
C2707520 (UMLS CUI-1)
Last Name
Item
Last Name
text
C1301584 (UMLS CUI-1)
First Name
Item
text
C1443235 (UMLS CUI-1)
Birth Date
Item
date
C0421451 (UMLS CUI-1)
Item
integer
C0079399 (UMLS CUI-1)
Gender
Code List
Gender
CL Item
male (1)
C0024554 (UMLS CUI-1)
CL Item
female (2)
C0015780 (UMLS CUI-1)
Reporting date
Item
date
C1302584 (UMLS CUI-1)
Registry ID
Item
text
C1549709 (UMLS CUI-1)
Street (patient)
Item
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0421449 (UMLS CUI-2)
ZIP (patient)
Item
text
C0421454 (UMLS CUI-1)
Town (patient)
Item
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
E-mail (patient)
Item
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0030705 (UMLS CUI-2)
Telephone (patient)
Item
text
C0421455 (UMLS CUI-1)
Item Group
Treating Clinic
C1522326 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Clinic
Item
text
C0442592 (UMLS CUI-1)
Contact person
Item
text
C0337611 (UMLS CUI-1)
Street (clinic)
Item
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
ZIP (clinic)
Item
text
C1521842 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Town (Clinic)
Item
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
E-mail (clinic)
Item
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Telephone (clinic)
Item
text
C0039457 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Fax (clinic)
Item
text
C1549619 (UMLS CUI-1)
C0442592 (UMLS CUI-2)
Item Group
General practitioner
C0017319 (UMLS CUI-1)
Physicians office
Item
text
C0031834 (UMLS CUI-1)
Contact person
Item
text
C0337611 (UMLS CUI-1)
Street (GP)
Item
text
C1301826 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
ZIP (GP)
Item
text
C1521842 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Town (GP)
Item
text
C1555315 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
E-Mail (GP)
Item
text
C1705961 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Telephone (GP)
Item
text
C0039457 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Fax (GP)
Item
text
C1549619 (UMLS CUI-1)
C0017319 (UMLS CUI-2)
Item Group
Patient Characteristics
C0815172 (UMLS CUI-1)
Diagnosis
Item
text
C0011900 (UMLS CUI-1)
Country of origin
Item
text
C3262211 (UMLS CUI-1)
Item
text
C0024819 (UMLS CUI-1)
Marital status
Code List
Marital status
CL Item
NEVER MARRIED (1)
CL Item
MARRIED (2)
CL Item
DIVORCED (3)
CL Item
WIDOWED (4)
Item Group
Professional career
C0178534 (UMLS CUI-1)
School type
Item
text
C1547791 (UMLS CUI-1)
School graduation
Item
text
C0237640 (UMLS CUI-1)
Educational Status
Item
text
C0013658 (UMLS CUI-1)
Current activities
Item
text
C0336911 (UMLS CUI-1)
Item Group
Comments
C0947611 (UMLS CUI-1)
Comments
Item
text
C0947611 (UMLS CUI-1)
Item Group
Signature
C1519316 (UMLS CUI-1)
Physicians
Item
text
C0031831 (UMLS CUI-1)
C0027365 (UMLS CUI-2)
Date signed
Item
text
C3262251 (UMLS CUI-1)
Signature
Item
text
C1519316 (UMLS CUI-1)
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