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44703
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Muster 14 - Heilmittelverordnung Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Freigabe 29.04.2016). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 14 - Remedy Prescription for Speech Therapy (Released 04-29-2016). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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KBV Remedy Prescription for Speech Therapy Template 14
KBV Remedy Prescription for Speech Therapy Template 14
- StudyEvent: ODM
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KBV Remedy Prescription for Speech Therapy Template 14
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
primary prescription
Item
Erstverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0205225 (UMLS CUI [1,2])
C0205225 (UMLS CUI [1,2])
subsequent prescription
Item
Folgeverordnung
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0332282 (UMLS CUI [1,2])
C0332282 (UMLS CUI [1,2])
group therapy
Item
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1])
prescription
Item
Verordnung außerhalb des Regelfalles
boolean
C0033080 (UMLS CUI [1,1])
C0015370 (UMLS CUI [1,2])
C0015370 (UMLS CUI [1,2])
Treatment start date
Item
Behandlungsbeginn spätest. am
date
C3173309 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
boolean
C0020043 (UMLS CUI [1])
Therapy Report
Item
Therapiebericht
boolean
C0684224 (UMLS CUI [1])
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
additional payment
Item
Gesamt-Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
total costs
Item
Gesamt-Brutto
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
drug id
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C4256366 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
drug id
Item
Heilmittel-Pos.-Nr.
text
C4256366 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Allowance
Item
Wegegeld-/Pauschale
text
C0556660 (UMLS CUI [1,1])
C0020043 (UMLS CUI [1,2])
C0020043 (UMLS CUI [1,2])
Distance
Item
km
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Home Visit
Item
Hausbesuch
text
C0020043 (UMLS CUI [1])
factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
voice therapy
Item
Stimmtherapie
boolean
C2202690 (UMLS CUI [1])
speech therapy
Item
Sprechtherapie
boolean
C0037831 (UMLS CUI [1])
language therapy
Item
Sprachtherapie
boolean
C0023017 (UMLS CUI [1])
Therapy duration
Item
Therapiedauer pro Sitzung
integer
C0444921 (UMLS CUI [1])
prescription quantity
Item
Verordnungsmenge
integer
C0449788 (UMLS CUI [1,1])
C0033080 (UMLS CUI [1,2])
C0033080 (UMLS CUI [1,2])
therapy frequency
Item
Therapiefrequenz
integer
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Indication Number
Item
Indikationsschlüssel
text
C3146298 (UMLS CUI [1,1])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
C0805701 (UMLS CUI [1,2])
neurologic abnormalities
Item
Ggf. neurologische, pädiatrische Besonderheiten (z.B. psychointellektueller Befund)
text
C0027765 (UMLS CUI [1])
C0679381 (UMLS CUI [2])
C0679381 (UMLS CUI [2])
therapy goal
Item
Ggf. Spezifizierung der Therapieziele
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
indication
Item
Medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles (Beiblatt)
text
C3146298 (UMLS CUI [1])
ICD Code
Item
ICD-10 - Code
text
C2598420 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Item
Diagnose mit Leitsymptomatik, gegebenenfalls wesentliche Befunde
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
audiogram date
Item
Tonaudiogramm vom
date
C0018786 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Freifeldbefunde ermittelt durch:
integer
C0018786 (UMLS CUI [1,1])
C1550369 (UMLS CUI [1,2])
C1550369 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Reaktion (1)
CL Item
Konditionierung (2)
CL Item
eigene Angaben (3)
eardrum rechts
Item
Trommelfellbefund rechts
text
C0041445 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
eardrum left
Item
Trommelfellbefund links
text
C0041445 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
sound pressure level left
Item
Schalldruckpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
tone frequency
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
sound pressure level left
Item
Schalldruckpegel
integer
C0178733 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
tone frequency
Item
Schallfrequenz
integer
C0237917 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
laryngoscopy
Item
Lupenlaryngoskopie
text
C0023072 (UMLS CUI [1])
stroboscopy left
Item
Lupenstroboskopie links
text
C1450459 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
stroboscopy right
Item
Lupenstroboskopie rechts
text
C1450459 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
amplitude left
Item
Amplitude links
text
C2346753 (UMLS CUI [1,1])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,2])
amplitude right
Item
Amplitude rechts
text
C2346753 (UMLS CUI [1,1])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,2])
Margin Vocal Cord Shifted right
Item
Randkantenverschiebung rechts
text
C0042930 (UMLS CUI [1,1])
C0026724 (UMLS CUI [1,2])
C0205284 (UMLS CUI [1,3])
C2347509 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
C0026724 (UMLS CUI [1,2])
C0205284 (UMLS CUI [1,3])
C2347509 (UMLS CUI [1,4])
C0205090 (UMLS CUI [1,5])
Margin Vocal Cord Shifted left
Item
Randkantenverschiebung links
text
C0042930 (UMLS CUI [1,1])
C0026724 (UMLS CUI [1,2])
C0205284 (UMLS CUI [1,3])
C2347509 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
C0026724 (UMLS CUI [1,2])
C0205284 (UMLS CUI [1,3])
C2347509 (UMLS CUI [1,4])
C0205091 (UMLS CUI [1,5])
normal finding
Item
Regularität
boolean
C0205307 (UMLS CUI [1])
closure of glottis
Item
Kompletter Glottisschluss
boolean
C1408723 (UMLS CUI [1])
laryngoscopic finding right closed
Item
Laryngologischer Befund geschlossen rechts
text
C0426538 (UMLS CUI [1,1])
C0234772 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0234772 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
laryngoscopic finding left closed
Item
Laryngologischer Befund geschlossen links
text
C0426538 (UMLS CUI [1,1])
C0234772 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0234772 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
laryngoscopic finding right open
Item
Laryngologischer Befund offen rechts
text
C0426538 (UMLS CUI [1,1])
C0234775 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
C0234775 (UMLS CUI [1,2])
C0205090 (UMLS CUI [1,3])
laryngoscopic finding left open
Item
Laryngologischer Befund offen links
text
C0426538 (UMLS CUI [1,1])
C0234775 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
C0234775 (UMLS CUI [1,2])
C0205091 (UMLS CUI [1,3])
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
insurance coverage
Item
Die verordnete Behandlung wird nicht genehmigt.
boolean
C0376629 (UMLS CUI [1])
denial justification
Item
Begründung bei Ablehnung
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0376629 (UMLS CUI [1,2])
C1705116 (UMLS CUI [1,3])
C0376629 (UMLS CUI [1,2])
C1705116 (UMLS CUI [1,3])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
receipt date
Item
Datum
date
C2985846 (UMLS CUI [1])
therapeutic procedure
Item
Maßnahmen (erhaltene Heilmittel, ggf. auch Hausbesuche)
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
end of treatment
Item
Behandlungsabbruch
boolean
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0444930 (UMLS CUI [1,2])
C0444930 (UMLS CUI [1,2])
date treatment ended
Item
am
date
C1531784 (UMLS CUI [1])
Group- changed to Individual-Therapy
Item
Änderung von Gruppen- in Einzeltherapie
boolean
C1527374 (UMLS CUI [1,1])
C0203986 (UMLS CUI [1,2])
C0203986 (UMLS CUI [1,2])
therapy frequency
Item
Abweichung von der Frequenz
boolean
C0439603 (UMLS CUI [1,1])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,2])
Reason and justification
Item
Begründung
text
C0566251 (UMLS CUI [1])