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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer.

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  1. 10/4/16 10/4/16 -
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    MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer University Hospital Muenster (UKM)

    Duits

    MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer University Hospital Muenster (UKM)

    1 Formulieren  
    Art der Stammzellgewinnung
    Beschrijving

    Art der Stammzellgewinnung

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0472699
    Art der Stammzellgewinnung (Bitte den Patienten vor Beginn der Mobilisationstherapie in der Transfusionsmedizin vorstellen)
    Beschrijving

    Stem cell derivation

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0472699
    Patientendaten
    Beschrijving

    Patientendaten

    Alias
    UMLS CUI-1
    C2707520
    aktuelles Körpergewicht (kg)
    Beschrijving

    Body Weight

    Datatype

    float

    Maateenheden
    • kg
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0005910
    kg
    Diagnosen
    Beschrijving

    Diagnosis

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011900
    Andere Diagnosen:
    Beschrijving

    Other diagnosis

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0011900
    UMLS CUI [1,2]
    C0205394
    Infektiösität
    Beschrijving

    Communicable Diseases

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0009450
    wenn ja, bitte angeben:
    Beschrijving

    Communicable Diseases Specification

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0009450
    UMLS CUI [1,2]
    C2348235
    Mobilisationstherapie
    Beschrijving

    Stem Cell Mobilization Therapy

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0524864
    andere Mobilisationstherapie:
    Beschrijving

    Other Stem Cell Mobilization Therapy

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0524864
    UMLS CUI [1,2]
    C0205394
    Beginn der Mobilisationstherapie
    Beschrijving

    Stem Cell Mobilization Therapy Start Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0524864
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    geschätzter Apheresebeginn:
    Beschrijving

    Apharesis Start Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0005791
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    Beginn der G-CSF-Gaben:
    Beschrijving

    G-CSF Administration Start Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0079459
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    Samstag oder Sonntag betroffen:
    Beschrijving

    Saturday and Sunday

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0585030
    UMLS CUI [2]
    C0585025
    Spenderdaten
    Beschrijving

    Spenderdaten

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0375877
    Name
    Beschrijving

    Last Name

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1301584
    Vorname
    Beschrijving

    First Name

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1443235
    Geburtsdatum
    Beschrijving

    Birth Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Aktuelles Körpergewicht (kg)
    Beschrijving

    Stem Cell Donor Body Weight

    Datatype

    float

    Maateenheden
    • kg
    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0375877
    UMLS CUI [1,2]
    C0005910
    kg
    Bekannte Vorerkrankungen:
    Beschrijving

    Known Illnesses

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0205309
    UMLS CUI [1,2]
    C0012634
    Liegt eine internistische/pädiatrische Unbedenklichkeitsuntersuchung vor: (die pädiatrischen Blutentnahmen sind in einer klinikinternen SAA geregelt: sie werden i.d.R. am Tag der Vorstellung mitgebracht)
    Beschrijving

    Examination for harmlessness

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C3842825
    UMLS CUI [1,2]
    C0582103
    Beginn Steady-State-Mobilisierung
    Beschrijving

    Steady-State-Mobilization Start Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0678587
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    Beginn Apherese (Tag 5) (bevorzugt am Donnerstag beginnen (2x 5μg G-CSF/kg KG/d) und am Montag 1. Apherese durchführen)
    Beschrijving

    Apheresis Start Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0005791
    UMLS CUI [1,2]
    C0808070
    Datum der KM-Entnahme
    Beschrijving

    Bone Marrow Extraction Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C3472420
    UMLS CUI [1,2]
    C0011008
    Eigenblutspende vorgesehen?
    Beschrijving

    Autologous donation

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0398307
    Transplantationsdaten
    Beschrijving

    Transplantationsdaten

    Alias
    UMLS CUI-1
    C0472699
    CD34 Positivelektion
    Beschrijving

    CD34

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C3538723
    Zahl der geplanten autologen Transplantationen: (CD34-Standarddosis beträgt 4x106/kgKG)
    Beschrijving

    Number of Autologous Transplantations

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0449788
    UMLS CUI [1,2]
    C1831743
    Backup-Produkt erforderlich? (CD34-Standarddosis beträgt 2x106/kgKG)
    Beschrijving

    Backup Product

    Datatype

    boolean

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1552560
    Stammzellquelle
    Beschrijving

    Stem Cell Origin

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0038250
    UMLS CUI [1,2]
    C0449416
    Gewünschte CD34 Stammzelldosis pro kg KG * eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
    Beschrijving

    CD34 Dose

    Datatype

    text

    Maateenheden
    • /kg KG
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C4038498
    Gewünschte Weiterverarbeitung
    Beschrijving

    Processing

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1709694
    T-Lymphozytenkonzentration pro kg KG
    Beschrijving

    T-lymphocyte count

    Datatype

    text

    Maateenheden
    • /kg KG
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1167909
    Backup-Produkt erforderlich (nur PB) * *eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
    Beschrijving

    Backup Product Specification

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1552560
    UMLS CUI [1,2]
    C2348235
    Zusätzlicher Kommentar:
    Beschrijving

    Comment

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0947611
    Anforderung
    Beschrijving

    Anforderung

    Alias
    UMLS CUI-1
    C1272683
    Anforderung durch:
    Beschrijving

    Request

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1272683
    Datum:
    Beschrijving

    Date

    Datatype

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Fachrichtung
    Beschrijving

    Discipline

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0237070
    Status
    Beschrijving

    Status

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0449438
    Betriebsstelle
    Beschrijving

    Branch

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1706131
    Untersuchung
    Beschrijving

    Examination

    Datatype

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0582103
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    MS Anmeld Stammzellgewinnung - composer University Hospital Muenster (UKM)

    1 Formulieren
    Name
    Type
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datatype
    Alias
    Item Group
    Art der Stammzellgewinnung
    C0472699 (UMLS CUI-1)
    Stem cell derivation
    Item
    Art der Stammzellgewinnung (Bitte den Patienten vor Beginn der Mobilisationstherapie in der Transfusionsmedizin vorstellen)
    text
    C0472699 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Patientendaten
    C2707520 (UMLS CUI-1)
    Body Weight
    Item
    aktuelles Körpergewicht (kg)
    float
    C0005910 (UMLS CUI [1])
    Diagnosis
    Item
    Diagnosen
    text
    C0011900 (UMLS CUI [1])
    Other diagnosis
    Item
    Andere Diagnosen:
    text
    C0011900 (UMLS CUI [1,1])
    C0205394 (UMLS CUI [1,2])
    Communicable Diseases
    Item
    Infektiösität
    boolean
    C0009450 (UMLS CUI [1])
    Communicable Diseases Specification
    Item
    wenn ja, bitte angeben:
    text
    C0009450 (UMLS CUI [1,1])
    C2348235 (UMLS CUI [1,2])
    Stem Cell Mobilization Therapy
    Item
    Mobilisationstherapie
    text
    C0524864 (UMLS CUI [1])
    Other Stem Cell Mobilization Therapy
    Item
    andere Mobilisationstherapie:
    text
    C0524864 (UMLS CUI [1,1])
    C0205394 (UMLS CUI [1,2])
    Stem Cell Mobilization Therapy Start Date
    Item
    Beginn der Mobilisationstherapie
    date
    C0524864 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    Apharesis Start Date
    Item
    geschätzter Apheresebeginn:
    date
    C0005791 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    G-CSF Administration Start Date
    Item
    Beginn der G-CSF-Gaben:
    date
    C0079459 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    Saturday and Sunday
    Item
    Samstag oder Sonntag betroffen:
    boolean
    C0585030 (UMLS CUI [1])
    C0585025 (UMLS CUI [2])
    Item Group
    Spenderdaten
    C0375877 (UMLS CUI-1)
    Last Name
    Item
    Name
    text
    C1301584 (UMLS CUI [1])
    First Name
    Item
    Vorname
    text
    C1443235 (UMLS CUI [1])
    Birth Date
    Item
    Geburtsdatum
    date
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    Stem Cell Donor Body Weight
    Item
    Aktuelles Körpergewicht (kg)
    float
    C0375877 (UMLS CUI [1,1])
    C0005910 (UMLS CUI [1,2])
    Known Illnesses
    Item
    Bekannte Vorerkrankungen:
    text
    C0205309 (UMLS CUI [1,1])
    C0012634 (UMLS CUI [1,2])
    Item
    Liegt eine internistische/pädiatrische Unbedenklichkeitsuntersuchung vor: (die pädiatrischen Blutentnahmen sind in einer klinikinternen SAA geregelt: sie werden i.d.R. am Tag der Vorstellung mitgebracht)
    text
    C3842825 (UMLS CUI [1,1])
    C0582103 (UMLS CUI [1,2])
    Examination for harmlessness
    Code List
    Liegt eine internistische/pädiatrische Unbedenklichkeitsuntersuchung vor: (die pädiatrischen Blutentnahmen sind in einer klinikinternen SAA geregelt: sie werden i.d.R. am Tag der Vorstellung mitgebracht)
    CL Item
    ja (ja)
    CL Item
    nein (nein)
    CL Item
    veranlasst (veranlasst)
    Steady-State-Mobilization Start Date
    Item
    Beginn Steady-State-Mobilisierung
    date
    C0678587 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    Apheresis Start Date
    Item
    Beginn Apherese (Tag 5) (bevorzugt am Donnerstag beginnen (2x 5μg G-CSF/kg KG/d) und am Montag 1. Apherese durchführen)
    date
    C0005791 (UMLS CUI [1,1])
    C0808070 (UMLS CUI [1,2])
    Bone Marrow Extraction Date
    Item
    Datum der KM-Entnahme
    date
    C3472420 (UMLS CUI [1,1])
    C0011008 (UMLS CUI [1,2])
    Item
    Eigenblutspende vorgesehen?
    text
    C0398307 (UMLS CUI [1])
    Autologous donation
    Code List
    Eigenblutspende vorgesehen?
    CL Item
    ja (ja)
    CL Item
    nein (nein)
    CL Item
    veranlasst (veranlasst)
    Item Group
    Transplantationsdaten
    C0472699 (UMLS CUI-1)
    CD34
    Item
    CD34 Positivelektion
    boolean
    C3538723 (UMLS CUI [1])
    Item
    Zahl der geplanten autologen Transplantationen: (CD34-Standarddosis beträgt 4x106/kgKG)
    text
    C0449788 (UMLS CUI [1,1])
    C1831743 (UMLS CUI [1,2])
    Number of Autologous Transplantations
    Code List
    Zahl der geplanten autologen Transplantationen: (CD34-Standarddosis beträgt 4x106/kgKG)
    CL Item
    Single (Single)
    CL Item
    Tandem (Tandem)
    Backup Product
    Item
    Backup-Produkt erforderlich? (CD34-Standarddosis beträgt 2x106/kgKG)
    boolean
    C1552560 (UMLS CUI [1])
    Item
    Stammzellquelle
    text
    C0038250 (UMLS CUI [1,1])
    C0449416 (UMLS CUI [1,2])
    Stem Cell Origin
    Code List
    Stammzellquelle
    CL Item
    Peripheres Blut (Peripheres Blut)
    CL Item
    Knochenmark (Knochenmark)
    Item
    Gewünschte CD34 Stammzelldosis pro kg KG * eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
    text
    C4038498 (UMLS CUI [1])
    CD34 Dose
    Code List
    Gewünschte CD34 Stammzelldosis pro kg KG * eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
    CL Item
    5 x 10^6 (PB)  (5 x 10^6 (PB) )
    CL Item
    10 x 10^6 (PB)  (10 x 10^6 (PB) )
    CL Item
    2,5 x 10^6 (KM) (2,5 x 10^6 (KM))
    Item
    Gewünschte Weiterverarbeitung
    text
    C1709694 (UMLS CUI [1])
    Processing
    Code List
    Gewünschte Weiterverarbeitung
    CL Item
    CD34 Selektion (CD34 Selektion)
    CL Item
    CD3/CD19 Depletion (CD3/CD19 Depletion)
    Item
    T-Lymphozytenkonzentration pro kg KG
    text
    C1167909 (UMLS CUI [1])
    T-lymphocyte count
    Code List
    T-Lymphozytenkonzentration pro kg KG
    CL Item
    0,5 x 10^5  (0,5 x 10^5 )
    CL Item
    1 x 10^5 (1 x 10^5)
    Item
    Backup-Produkt erforderlich (nur PB) * *eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
    text
    C1552560 (UMLS CUI [1,1])
    C2348235 (UMLS CUI [1,2])
    Backup Product Specification
    Code List
    Backup-Produkt erforderlich (nur PB) * *eine Dosis-Unterschreitung von bis zu 10% wird ohne Rückfrage akzeptiert - bei Patienten mit schlechter CD34 Mobilisierung wird Rücksprache gehalten
    CL Item
    ja (3 x 106/kg KG) (ja (3 x 106/kg KG))
    CL Item
    Nein (Nein)
    Comment
    Item
    Zusätzlicher Kommentar:
    text
    C0947611 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Anforderung
    C1272683 (UMLS CUI-1)
    Request
    Item
    Anforderung durch:
    text
    C1272683 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum:
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Discipline
    Item
    Fachrichtung
    text
    C0237070 (UMLS CUI [1])
    Status
    Item
    Status
    text
    C0449438 (UMLS CUI [1])
    Branch
    Item
    Betriebsstelle
    text
    C1706131 (UMLS CUI [1])
    Examination
    Item
    Untersuchung
    text
    C0582103 (UMLS CUI [1])
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