ID

42044

Beskrivning

Muster 4 - Verordnung einer Krankenbeförderung (Freigabe: 01.09.2014) - 10.2014, Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

Länk

www.kbv.de

Nyckelord

Versioner (6)
  1. 2016-09-06 2016-09-06 -
  2. 2017-08-10 2017-08-10 -
  3. 2017-09-05 2017-09-05 -
  4. 2017-09-06 2017-09-06 -
  5. 2021-03-15 2021-03-15 - Dr. rer. medic Philipp Neuhaus
  6. 2021-09-20 2021-09-20 -
Rättsinnehavare

KBV

Uppladdad den

15 mars 2021

DOI

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KBV Prescription of patient transport Template 4

Tysk

KBV Prescription of patient transport Template 4

1 Formulär  
Briefkopf
Beskrivning

Briefkopf

Eigenanteil
Beskrivning

Prescription Fees

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0033077
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beskrivning

Health Insurance name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beskrivning

Patient Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beskrivning

Insurance Company ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beskrivning

Insurance number

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beskrivning

Status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beskrivning

Facility ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beskrivning

Physician ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beskrivning

Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Beskrivning

Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V

Unfall, Unfallfolgen
Beskrivning

Accident or consequences

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0000924
Arbeitsunfall, Berufskrankheit
Beskrivning

Work related accident, occupational disease

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0745339
UMLS CUI [2]
C0028797
Versorgungsleiden (BVG u.a.)
Beskrivning

Service-related injury

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C3846158
Sonstiger Schaden
Beskrivning

Other

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0205394
1. Hauptleistung
Beskrivning

1. Hauptleistung

A) im Krankenhaus
Beskrivning

Hospitalization

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0019993
Behandlungsdaten
Beskrivning

Duration of hospital stay

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4019086
B) ambulante Operation gem. § 115b SGB V
Beskrivning

Ambulatory surgery

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0002428
Datum der ambulanten Operation
Beskrivning

Date of ambulatory surgery

Datatyp

date

Måttenheter
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002428
UMLS CUI [1,2]
C0011008
TTMMJJ
Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation
Beskrivning

Pre- or postoperative care related to ambulatory surgery

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0002428
UMLS CUI [1,2]
C0033061
UMLS CUI [2,1]
C0002428
UMLS CUI [2,2]
C0032786
Behandlungsdaten
Beskrivning

Treatment duration

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C3173309
UMLS CUI [2]
C1531784
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
Beskrivning

Ambulatory Care Facilities

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0002424
sonstige ambulante Einrichtung
Beskrivning

Ambulatory Care Facilities

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0002424
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Hochfrequente Behandlung
Beskrivning

Reason for exceptional case

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0205212
UMLS CUI [1,3]
C0087111
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Art des vergleichbaren Ausnahmefalls
Beskrivning

Reason for exceptional case

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0205212
UMLS CUI [1,3]
C0087111
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
Beskrivning

Reason for exceptional case

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0518456
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Art des vergleichbaren Grundes (ggf Angabe ICD 10)
Beskrivning

Reason for exceptional case ICD 10

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0518456
UMLS CUI [1,3]
C2598420
Voraussichtliche Behandlungsfrequenz: Wie oft pro Woche?
Beskrivning

Treatment frequency

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0439603
Voraussichtliche Behandlungsfrequenz: Über wieviele Monate?
Beskrivning

Treatment frequency

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0087111
UMLS CUI [1,2]
C0439603
Voraussichtliche Behandlungsdauer
Beskrivning

Duration of treatment

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0444921
Zeitraum der Serienverordnung
Beskrivning

Duration of serial prescription

Datatyp

durationDatetime

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0205341
UMLS CUI [1,3]
C0033080
2. Beförderungsmittel
Beskrivning

2. Beförderungsmittel

Beförderungsmittel
Beskrivning

Means of transport

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0150390
Beförderungsmittel:Andere
Beskrivning

Means of transport

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0150390
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
Beskrivning

Reason for choice of transport

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0566251
UMLS CUI [2]
C2598420
Medizinisch technische Ausstattung erforderlich
Beskrivning

Medical-technical equipment

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0014672
UMLS CUI [1,2]
C0150390
Medizinisch technische Ausstattung erforderlich:Andere
Beskrivning

Medical-technical equipment

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0014672
UMLS CUI [1,2]
C0150390
Transport von
Beskrivning

Transport start

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0450429
Transport von: andere Beförderungswege
Beskrivning

Transport start

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0450429
Transport nach
Beskrivning

Transport destination

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0805885
Transport nach: andere Beförderungswege
Beskrivning

Transport destination

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0805885
Transportgrund
Beskrivning

Patient transport

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0150390
Wartezeit (Dauer)
Beskrivning

Waiting time

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0814636
Gemeinschaftsfahrt, Anzahl Mitfahrer
Beskrivning

Multiple patients transport

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0439064
Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig
Beskrivning

Professional care required

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018724
UMLS CUI [1,2]
C1514873
Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:Wenn ja, welche
Beskrivning

Professional care required

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018724
UMLS CUI [1,2]
C1514873
Brieffuß
Beskrivning

Brieffuß

Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
Beskrivning

Physician Stamp and signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Genehmigung der Krankenkasse
Beskrivning

Genehmigung der Krankenkasse

Die Fahrt/Serienfahrt wird genehmigt
Beskrivning

Patient transport approval

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0205540
Die Fahrt wird wie folgt genehmigt
Beskrivning

Patient transport conditional approval

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150390
UMLS CUI [1,2]
C0205540
UMLS CUI [1,3]
C1701901
Begründung für Ablehnung der verordneten Fahrt/Serienfahrt
Beskrivning

Reason patient transport was denied

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C0150390
UMLS CUI [1,3]
C0332319
Brieffuß
Beskrivning

Brieffuß

Unterschrift und Stempel der Krankenkasse
Beskrivning

Health Insurance stamp and signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Datum
Beskrivning

Signature date

Datatyp

date

Måttenheter
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TTMMJJ
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
Beskrivning

Empfangsbestätigung durch den Versicherten

Datum
Beskrivning

Date of patient transport

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0150390
Fahrtstrecke
Beskrivning

Route

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0449444
Hinfahrt/Rückfahrt
Beskrivning

Patient Transport

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0150390
Unterschrift des Versicherten
Beskrivning

Die Krankenbeförderung wurde gemäß der obigen Empfangsbestätigung durchgeführt.

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
Gültiger Zuzahlungsbefreiungsausweis vom ___ lag vor.
Beskrivning

Date of exemption from co-payment

Datatyp

date

Måttenheter
  • TTMMJJ
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0680272
UMLS CUI [1,2]
C2348482
TTMMJJ
Unterschrift des Leistungserbringers
Beskrivning

Signature of service provider

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
Datum der Unterschrift
Beskrivning

Date of signature

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Beskrivning

Abrechnungsdaten des Leistungserbringers

IK des Leistungserbringers
Beskrivning

Institution number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Zuzahlung
Beskrivning

Co-payment amount

Datatyp

float

Måttenheter
  • €
Alias
UMLS CUI [1]
C2734948
€
Gesamt-Brutto
Beskrivning

Total Gross

Datatyp

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0010186
Rechnungsnummer
Beskrivning

Account number

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549676
Belegnummer
Beskrivning

Billing code

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1547149
Positionsnummer
Beskrivning

Position

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0439080
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Gefahrene Kilometer
Beskrivning

Distance

Datatyp

integer

Måttenheter
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
Positionsnummer
Beskrivning

Position

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0439080
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Gefahrene Kilometer
Beskrivning

Distance

Datatyp

integer

Måttenheter
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
Positionsnummer
Beskrivning

Position

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0439080
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Gefahrene Kilometer
Beskrivning

Distance

Datatyp

integer

Måttenheter
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
Positionsnummer
Beskrivning

Position

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0439080
Faktor
Beskrivning

Factor

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1521761
Gefahrene Kilometer
Beskrivning

Distance

Datatyp

integer

Måttenheter
  • km
Alias
UMLS CUI [1]
C0012751
km
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Similar models

KBV Prescription of patient transport Template 4

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Item
Eigenanteil
integer
C0033077 (UMLS CUI [1])
Prescription Fees
Code List
Eigenanteil
CL Item
Gebührenfrei (1)
CL Item
Gebührenpflichtig (2)
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Accident or consequences
Item
Unfall, Unfallfolgen
boolean
C0000924 (UMLS CUI [1])
Work related accident, occupational disease
Item
Arbeitsunfall, Berufskrankheit
boolean
C0745339 (UMLS CUI [1])
C0028797 (UMLS CUI [2])
Service-related injury
Item
Versorgungsleiden (BVG u.a.)
boolean
C3846158 (UMLS CUI [1])
Other
Item
Sonstiger Schaden
text
C0205394 (UMLS CUI [1])
Item Group
1. Hauptleistung
Item
A) im Krankenhaus
text
C0019993 (UMLS CUI [1])
Hospitalization
Code List
A) im Krankenhaus
CL Item
Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär (Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär)
CL Item
Krankenhausbehandlung vor- oder nachstationär (Krankenhausbehandlung vor- oder nachstationär)
Duration of hospital stay
Item
Behandlungsdaten
text
C4019086 (UMLS CUI [1])
Ambulatory surgery
Item
B) ambulante Operation gem. § 115b SGB V
boolean
C0002428 (UMLS CUI [1])
Date of ambulatory surgery
Item
Datum der ambulanten Operation
date
C0002428 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Pre- or postoperative care related to ambulatory surgery
Item
Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation
boolean
C0002428 (UMLS CUI [1,1])
C0033061 (UMLS CUI [1,2])
C0002428 (UMLS CUI [2,1])
C0032786 (UMLS CUI [2,2])
Treatment duration
Item
Behandlungsdaten
text
C3173309 (UMLS CUI [1])
C1531784 (UMLS CUI [2])
Item
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
integer
C0002424 (UMLS CUI [1])
Outpatient care
Code List
C) ambulante Behandlung (von der Krankenkasse zu genehmigen)
CL Item
beim Vertragsarzt (1)
CL Item
im Krankenhaus (2)
CL Item
sonstige (3)
Ambulatory Care Facilities
Item
sonstige ambulante Einrichtung
text
C0002424 (UMLS CUI [1])
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Hochfrequente Behandlung
integer
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0205212 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,3])
Reason for exceptional case
Code List
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Hochfrequente Behandlung
CL Item
Dialyse (1)
CL Item
onkologische Chemotherapie (2)
CL Item
onkologische Strahlentherapie (3)
CL Item
vergleichbarer Ausnahmefall (4)
Reason for exceptional case
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Art des vergleichbaren Ausnahmefalls
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0205212 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,3])
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
integer
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0518456 (UMLS CUI [1,2])
Reason for exceptional case
Code List
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
CL Item
Merkzeichen "aG", "Bl", "H"  (1)
CL Item
Pflegestufe 2 (2)
CL Item
Pflegestufe 3 (3)
CL Item
vergleichbarer Grund (4)
Reason for exceptional case ICD 10
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Art des vergleichbaren Grundes (ggf Angabe ICD 10)
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0518456 (UMLS CUI [1,2])
C2598420 (UMLS CUI [1,3])
Treatment frequency
Item
Voraussichtliche Behandlungsfrequenz: Wie oft pro Woche?
integer
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
Treatment frequency
Item
Voraussichtliche Behandlungsfrequenz: Über wieviele Monate?
integer
C0087111 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
Duration of treatment
Item
Voraussichtliche Behandlungsdauer
text
C0444921 (UMLS CUI [1])
Duration of serial prescription
Item
Zeitraum der Serienverordnung
durationDatetime
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0205341 (UMLS CUI [1,2])
C0033080 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
2. Beförderungsmittel
Item
Beförderungsmittel
integer
C0150390 (UMLS CUI [1])
Means of transport
Code List
Beförderungsmittel
CL Item
Taxi/Mietwagen (1)
CL Item
Krankentransportwagen (2)
CL Item
Rettungswagen (3)
CL Item
Notarztwagen (4)
CL Item
Andere (5)
Means of transport
Item
Beförderungsmittel:Andere
text
C0150390 (UMLS CUI [1])
Reason for choice of transport
Item
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
C2598420 (UMLS CUI [2])
Item
Medizinisch technische Ausstattung erforderlich
integer
C0014672 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
Medical-technical equipment
Code List
Medizinisch technische Ausstattung erforderlich
CL Item
Keine (1)
CL Item
Tragestuhl (2)
CL Item
Nicht umsetzbar aus Rollstuhl (3)
CL Item
Liegend (4)
CL Item
Andere (5)
Medical-technical equipment
Item
Medizinisch technische Ausstattung erforderlich:Andere
text
C0014672 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
Item
Transport von
integer
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0450429 (UMLS CUI [1,2])
Transport start
Code List
Transport von
CL Item
Wohnung (1)
CL Item
Arztpraxis (2)
CL Item
Krankenhaus (3)
CL Item
Andere (4)
Transport start
Item
Transport von: andere Beförderungswege
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0450429 (UMLS CUI [1,2])
Item
Transport nach
integer
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0805885 (UMLS CUI [1,2])
Transport start
Code List
Transport nach
CL Item
Wohnung (1)
CL Item
Arztpraxis (2)
CL Item
Krankenhaus (3)
CL Item
Andere (4)
Transport destination
Item
Transport nach: andere Beförderungswege
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0805885 (UMLS CUI [1,2])
Item
Transportgrund
integer
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
Patient transport
Code List
Transportgrund
CL Item
Hinfahrt (1)
CL Item
Rückfahrt (2)
CL Item
Hin-/Rückfahrt (3)
Waiting time
Item
Wartezeit (Dauer)
integer
C0814636 (UMLS CUI [1])
Multiple patients transport
Item
Gemeinschaftsfahrt, Anzahl Mitfahrer
integer
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0439064 (UMLS CUI [1,2])
Professional care required
Item
Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig
boolean
C0018724 (UMLS CUI [1,1])
C1514873 (UMLS CUI [1,2])
Professional care required
Item
Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:Wenn ja, welche
text
C0018724 (UMLS CUI [1,1])
C1514873 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Brieffuß
Physician Stamp and signature
Item
Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Item Group
Genehmigung der Krankenkasse
Patient transport approval
Item
Die Fahrt/Serienfahrt wird genehmigt
boolean
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0205540 (UMLS CUI [1,2])
Patient transport conditional approval
Item
Die Fahrt wird wie folgt genehmigt
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0205540 (UMLS CUI [1,2])
C1701901 (UMLS CUI [1,3])
Reason patient transport was denied
Item
Begründung für Ablehnung der verordneten Fahrt/Serienfahrt
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
C0332319 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Brieffuß
Health Insurance stamp and signature
Item
Unterschrift und Stempel der Krankenkasse
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfangsbestätigung durch den Versicherten
Date of patient transport
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
Route
Item
Fahrtstrecke
text
C0449444 (UMLS CUI [1])
Item
Hinfahrt/Rückfahrt
integer
C0150390 (UMLS CUI [1])
Patient transport
Code List
Hinfahrt/Rückfahrt
CL Item
Hinfahrt (1)
CL Item
Rückfahrt (2)
CL Item
Hin-/Rückfahrt (3)
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Date of exemption from co-payment
Item
Gültiger Zuzahlungsbefreiungsausweis vom ___ lag vor.
date
C0680272 (UMLS CUI [1,1])
C2348482 (UMLS CUI [1,2])
Signature of service provider
Item
Unterschrift des Leistungserbringers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Date of signature
Item
Datum der Unterschrift
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Abrechnungsdaten des Leistungserbringers
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Co-payment amount
Item
Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
Total Gross
Item
Gesamt-Brutto
float
C0010186 (UMLS CUI [1])
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
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