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ID
17307
Description
Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Forms for contract medical care Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php
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Versions (6)
- 9/6/16 9/6/16 -
- 8/10/17 8/10/17 -
- 9/5/17 9/5/17 -
- 9/6/17 9/6/17 -
- 3/15/21 3/15/21 - Dr. rer. medic Philipp Neuhaus
- 9/20/21 9/20/21 -
Copyright Holder
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Uploaded on
September 6, 2016
DOI
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License
Creative Commons BY-NC 3.0
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KBV Prescription of patient transport Template 4
Prescription of patient transport
- StudyEvent: ODM
Similar models
Prescription of patient transport
- StudyEvent: ODM
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
CL Item
Gebührenfrei (1)
CL Item
Gebührenpflichtig (2)
Item Group
Mitteilung von Krankheiten und drittverursachten Gesundheitsschäden gemäß § 294a SGB V
Accident; Sequelae of accident
Item
Unfall; Unfallfolgen
boolean
C0029484 (UMLS CUI [1])
C0243088 (UMLS CUI [2,1])
C0000924 (UMLS CUI [2,2])
C0243088 (UMLS CUI [2,1])
C0000924 (UMLS CUI [2,2])
Work related accident; occupational disease
Item
Arbeitsunfall; Berufskrankheit
boolean
C0277719 (UMLS CUI [1])
C0028797 (UMLS CUI [2])
C0028797 (UMLS CUI [2])
War-injuries, vaccination damage
Item
Versorgungsleiden
boolean
C4042938 (UMLS CUI [1,1])
C2609236 (UMLS CUI [1,2])
C2609236 (UMLS CUI [1,2])
Other
Item
Sonstiger Schaden
text
C0205394 (UMLS CUI [1])
CL Item
Krankenhausbehandlung voll- oder teilstationär (1)
CL Item
Krankenhausbehandlung vor- oder nachstationär (2)
Duration of hospital stay
Item
Behandlungsdaten
text
C4019086 (UMLS CUI [1])
Ambulatory surgery
Item
Ambulante Operation gem. § 115b SGB V
boolean
C0002428 (UMLS CUI [1])
Date of ambulatory surgery
Item
Datum der ambulanten Operation
date
C0002428 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Pre- or postoperative care related to ambulatory surgery
Item
Vor- oder Nachbehandlung bei ambulanter Operation
boolean
C0002428 (UMLS CUI [1,1])
C0033061 (UMLS CUI [1,2])
C0032786 (UMLS CUI [1,3])
C0033061 (UMLS CUI [1,2])
C0032786 (UMLS CUI [1,3])
Treatment duration
Item
Behandlungsdaten
text
C1531783 (UMLS CUI [1])
C1531784 (UMLS CUI [2])
C1531784 (UMLS CUI [2])
CL Item
Beim Vertragsarzt (1)
CL Item
Im Krankenhaus (2)
CL Item
Sonstige (3)
Ambulatory Care Facilities
Item
Welche sonstige ambulante Einrichtung?
text
C0002424 (UMLS CUI [1])
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Hochfrequente Behandlung
integer
C1705847 (UMLS CUI [1])
Code List
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Hochfrequente Behandlung
CL Item
Dialyse (1)
CL Item
onkologische Chemotherapie (2)
CL Item
onkologische Strahlentherapie (3)
CL Item
vergleichbarer Ausnahmefall (4)
Reason for exceptional case
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Art des vergleichbaren Ausnahmefalls
text
C1705847 (UMLS CUI [1])
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
integer
C1705847 (UMLS CUI [1])
Code List
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
CL Item
Merkzeichen "aG", "Bl", "H" (1)
CL Item
Pflegestufe 2 (2)
CL Item
Pflegestufe 3 (3)
CL Item
vergleichbarer Grund (4)
Reason for exceptional case
Item
Begründung des Ausnahmefalls gemäß § 60 Abs. 1 SGB V: Art des vergleichbaren Grundes (ggf Angabe ICD 10)
text
C1705847 (UMLS CUI [1])
Treatment frequency
Item
Voraussichtliche Behandlungsfrequenz: Wie oft pro Woche?
integer
C0422341 (UMLS CUI [1])
Treatment frequency
Item
Voraussichtliche Behandlungsfrequenz: Über wieviele Monate?
integer
C0422341 (UMLS CUI [1])
Duration of treatment
Item
Voraussichtliche Behandlungsdauer
text
C0444921 (UMLS CUI [1])
Duration of serial prescription
Item
Zeitraum der Serienverordnung
durationDatetime
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0205341 (UMLS CUI [1,2])
C0033080 (UMLS CUI [1,3])
C0205341 (UMLS CUI [1,2])
C0033080 (UMLS CUI [1,3])
CL Item
Taxi/Mietwagen (1)
CL Item
Krankentransportwagen (2)
CL Item
Rettungswagen (3)
CL Item
Notarztwagen (4)
CL Item
Andere (5)
Means of transport
Item
Beförderungsmittel:Andere
text
C0150390 (UMLS CUI [1])
Reason for choice of transport
Item
Begründung des Beförderungsmittels (ggf. Angabe ICD-10)
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
C0566251 (UMLS CUI [1,2])
Item
Medizinisch technische Ausstattung erforderlich
integer
C0014672 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Keine (1)
CL Item
Tragestuhl (2)
CL Item
Nicht umsetzbar aus Rollstuhl (3)
CL Item
Liegend (4)
CL Item
Andere (5)
Medical-technical equipment
Item
Medizinisch technische Ausstattung erforderlich:Andere
text
C0014672 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Wohnung (1)
CL Item
Arztpraxis (2)
CL Item
Krankenhaus (3)
CL Item
Andere (4)
Transport start
Item
Transport von:Andere
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0450429 (UMLS CUI [1,2])
C0450429 (UMLS CUI [1,2])
Item
Transport nach
integer
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0805885 (UMLS CUI [1,2])
C0805885 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Wohnung (1)
CL Item
Arztpraxis (2)
CL Item
Krankenhaus (3)
CL Item
Andere (4)
Transport destination
Item
Transport nach: Andere
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0805885 (UMLS CUI [1,2])
C0805885 (UMLS CUI [1,2])
CL Item
Hinfahrt (1)
CL Item
Rückfahrt (2)
CL Item
Hin-/Rückfahrt (3)
Waiting time
Item
Wartezeit (Dauer)
integer
C0814636 (UMLS CUI [1])
Multiple patients transport
Item
Gemeinschaftsfahrt, Anzahl Mitfahrer
integer
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0439064 (UMLS CUI [1,2])
C0439064 (UMLS CUI [1,2])
Professional care required
Item
Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig
boolean
C0018724 (UMLS CUI [1,1])
C1514873 (UMLS CUI [1,2])
C1514873 (UMLS CUI [1,2])
Professional care required
Item
Medizinisch-fachliche Betreuung notwendig:Wenn ja, welche
text
C0018724 (UMLS CUI [1,1])
C1514873 (UMLS CUI [1,2])
C1514873 (UMLS CUI [1,2])
Physician Stamp and signature
Item
Vertragsarztstempel und Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Patient transport approval
Item
Die Fahrt/Serienfahrt wird genehmigt
boolean
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0205540 (UMLS CUI [1,2])
C0205540 (UMLS CUI [1,2])
Patient transport conditional approval
Item
Die Fahrt wird wie folgt genehmigt
text
C0150390 (UMLS CUI [1,1])
C0205540 (UMLS CUI [1,2])
C1701901 (UMLS CUI [1,3])
C0205540 (UMLS CUI [1,2])
C1701901 (UMLS CUI [1,3])
Reason patient transport was denied
Item
Begründung für Ablehnung der verordneten Fahrt/Serienfahrt
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
C0332319 (UMLS CUI [1,3])
C0150390 (UMLS CUI [1,2])
C0332319 (UMLS CUI [1,3])
Health Insurance stamp and signature
Item
Stempel und Unterschrift der Krankenkasse
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Date of patient transport
Item
Datum der Fahrt
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Route
Item
Fahrstrecke
text
C0449444 (UMLS CUI [1])
CL Item
Hinfahrt (1)
CL Item
Rückfahrt (2)
CL Item
Hin-/Rückfahrt (3)
Patient signature
Item
Unterschrift des Versicherten
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
Date of exemption from co-payment
Item
Gültiger Zuzahlungsbefreiungsausweis lag vor: Ausstellungsdatum
date
C0680272 (UMLS CUI [1,1])
C2348482 (UMLS CUI [1,2])
C2348482 (UMLS CUI [1,2])
Signature of service provider
Item
Unterschrift des Leistungserbringers
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
Date of signature
Item
Datum der Unterschrift
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Institution label of the service provider
Item
Institutionskennzeichen des Leistungserbringers
text
C2607850 (UMLS CUI [1,1])
C0181496 (UMLS CUI [1,2])
C3843883 (UMLS CUI [1,3])
C0181496 (UMLS CUI [1,2])
C3843883 (UMLS CUI [1,3])
Co-payment amount
Item
Zuzahlung
float
C2734948 (UMLS CUI [1])
Total Gross
Item
Gesamt Brutto
float
Account number
Item
Rechnungsnummer
text
C1549676 (UMLS CUI [1])
Billing code
Item
Belegnummer
text
C1547149 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])
Position
Item
Positionsnummer
integer
C0439080 (UMLS CUI [1])
Factor
Item
Faktor
integer
C1521761 (UMLS CUI [1])
Distance
Item
Gefahrene Kilometer
integer
C0012751 (UMLS CUI [1])