ID
37617
Beskrivning
Der UAW-Meldebogen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html The english translation of the german form is not an official state-approved version, but a translation by the researchers at the institute for medical informatics. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bittet Sie, Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf dem vorliegenden Berichtsbogen BfArM 643 zu erstatten, damit eine rasche Auswertung und EDV-mäßige Bearbeitung gewährleistet ist. Je vollständiger der Berichtsbogen ausgefüllt wird, um so sicherer wird die Auswertung und Abschätzungeines Arzneimittelrisikos sein können. Unvollständige Daten sollten jedoch kein Hinderungsgrund für eine Meldung sein. Um auch bisher unbekannte Arzneimittelrisiken erfassen zu können, ist es notwendig,auch in Verdachtsfällen und beim Auftreten unerwünschter Wirkungen, die bisher nicht mit den verabreichten Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden, einen Berichtsbogen auszufüllen. Dem Berichtsbogen können alle Ihnen zu dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung, insbesondere über die Symptomatik und den Verlauf zur Verfügung stehende Unterlagen (z.B. Untersuchungsbefunde,Labordaten, Sektionsprotokolle) in Kopie beigelegt werden. Füllen Sie die Angaben zur Person des Patienten bitte so vollständig wie möglich aus, da hierdurch doppelt gemeldete unerwünschte Wirkungen erkannt werden können. Geben Sie die Initialen des Patienten bitte in der Reihenfolge Name - Vorname an. Die Daten zu den verabreichten Arzneimitteln sollten so genau wie möglich, d.h. unter Berücksichtigungder vollständigen Bezeichnung (z.B. retard, forte), der Darreichungsform, der Stärke, der Dosierung und der Art der Anwendung (z.B. p.o., i.v., i.m.) angegeben werden. Das Arzneimittel, das vermutlich die unerwünschte Wirkung ausgelöst hat, sollte entsprechend gekennzeichnet werden. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Weitere Vordrucke des Berichtsbogens sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn erhältlich.
Länk
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html
Nyckelord
Versioner (1)
- 2019-08-11 2019-08-11 -
Rättsinnehavare
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodkte
Uppladdad den
11 augusti 2019
DOI
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Creative Commons BY-NC 3.0
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Bfarm Pharmacovigilance
Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)
Beskrivning
Observed adverse drug reaction
Alias
- UMLS CUI-1
- C1441672
- UMLS CUI-2
- C0041755
Beskrivning
Please fill in all observed symptoms here
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
Beskrivning
Occured on
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0011008
Beskrivning
Duration
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0449238
Beskrivning
Involved Drugs
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Beskrivning
Please fill in the batch number
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3641829
Beskrivning
Daily Dose
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C2348070
Beskrivning
Application
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C0185125
Beskrivning
Given from
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1517320
Beskrivning
Given until
Datatyp
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1720302
Beskrivning
Indication
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3146298
Beskrivning
Suspected Drug
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Beskrivning
Suspected Connection with drug number:
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750491
- UMLS CUI [1,2]
- C0449379
- UMLS CUI [1,3]
- C0013227
Beskrivning
Drug administered previously
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0806914
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Beskrivning
Drug Tolerated
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013220
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Beskrivning
Possible re-exposition
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0743284
- UMLS CUI [1,2]
- C0205341
- UMLS CUI [1,3]
- C0332149
Beskrivning
Diseases
Alias
- UMLS CUI-1
- C0012634
Beskrivning
Anamnestic Specifics
Alias
- UMLS CUI-1
- C1521970
- UMLS CUI-2
- C0262926
Beskrivning
Nicotine
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0028040
Beskrivning
Alcohol
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0001962
Beskrivning
Contraceptives
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0009871
Beskrivning
Pacemaker
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0810633
Beskrivning
Implants
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0021102
Beskrivning
Radiation therapy
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1522449
Beskrivning
Physical therapy
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0949766
Beskrivning
Diet
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0012155
Beskrivning
Allergies
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0020517
Beskrivning
Metabolic defects
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0025517
Beskrivning
(Medical) Drug Abuse
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0260268
Beskrivning
Other specifics
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1521970
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Beskrivning
Further explanations
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0681841
Beskrivning
Clinical Laboratory Tests
Alias
- UMLS CUI-1
- C0260877
Beskrivning
Therapy of adverse drug reaction
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C0087111
Beskrivning
Course of the therapy of the adverse drug reaction
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750729
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0087111
Beskrivning
Life-threatening
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C2826244
Beskrivning
Outcome of the adverse drug reaction
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C1274040
Beskrivning
Outcome of the adverse drug reaction
Datatyp
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C1274040
Beskrivning
append results if applicable
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0004398
Beskrivning
Cause of death
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0007465
Beskrivning
Causality
Alias
- UMLS CUI-1
- C4684583
Beskrivning
Informed entities
Alias
- UMLS CUI-1
- C0678367
- UMLS CUI-2
- C1522154
Beskrivning
BfArM informed
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0162696
- UMLS CUI [1,3]
- C0678367
Beskrivning
Manufacturer informed
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0947322
Beskrivning
Drug comission doctors informed
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C2986529
Beskrivning
Who was informed Others
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Beskrivning
Signatory Data
Alias
- UMLS CUI-1
- C1511726
- UMLS CUI-2
- C4288222
Beskrivning
Name of the doctor
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2361125
Beskrivning
Specialty
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037778
Beskrivning
Postal Code
Datatyp
float
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1514254
Beskrivning
Clinic
Datatyp
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0442592
Beskrivning
possibly, not necessarily
Datatyp
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1708936
- UMLS CUI [1,2]
- C0018704
Beskrivning
Manufacturer
Alias
- UMLS CUI-1
- C0947322
Beskrivning
Signature
Alias
- UMLS CUI-1
- C1519316
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Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI-2)
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0449238 (UMLS CUI [1,3])
C3641829 (UMLS CUI [1,2])
C2348070 (UMLS CUI [1,2])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
C1517320 (UMLS CUI [1,2])
C1720302 (UMLS CUI [1,2])
C3146298 (UMLS CUI [1,2])
C0449379 (UMLS CUI [1,2])
C0013227 (UMLS CUI [1,3])
C0332152 (UMLS CUI [1,2])
C0332152 (UMLS CUI [1,2])
C0205341 (UMLS CUI [1,2])
C0332149 (UMLS CUI [1,3])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0681841 (UMLS CUI [1,2])
C0587081 (UMLS CUI [1,2])
C1707520 (UMLS CUI [1,3])
C0041755 (UMLS CUI [1,4])
C0087111 (UMLS CUI-2)
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,3])
C2826244 (UMLS CUI [1,2])
C1274040 (UMLS CUI-2)
C1274040 (UMLS CUI [1,2])
C0947611 (UMLS CUI [1,2])
C0162696 (UMLS CUI [1,2])
C0678367 (UMLS CUI [1,3])
C0947322 (UMLS CUI [1,2])
C2986529 (UMLS CUI [1,2])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])