ID
37617
Descrição
Der UAW-Meldebogen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html The english translation of the german form is not an official state-approved version, but a translation by the researchers at the institute for medical informatics. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bittet Sie, Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf dem vorliegenden Berichtsbogen BfArM 643 zu erstatten, damit eine rasche Auswertung und EDV-mäßige Bearbeitung gewährleistet ist. Je vollständiger der Berichtsbogen ausgefüllt wird, um so sicherer wird die Auswertung und Abschätzungeines Arzneimittelrisikos sein können. Unvollständige Daten sollten jedoch kein Hinderungsgrund für eine Meldung sein. Um auch bisher unbekannte Arzneimittelrisiken erfassen zu können, ist es notwendig,auch in Verdachtsfällen und beim Auftreten unerwünschter Wirkungen, die bisher nicht mit den verabreichten Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden, einen Berichtsbogen auszufüllen. Dem Berichtsbogen können alle Ihnen zu dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung, insbesondere über die Symptomatik und den Verlauf zur Verfügung stehende Unterlagen (z.B. Untersuchungsbefunde,Labordaten, Sektionsprotokolle) in Kopie beigelegt werden. Füllen Sie die Angaben zur Person des Patienten bitte so vollständig wie möglich aus, da hierdurch doppelt gemeldete unerwünschte Wirkungen erkannt werden können. Geben Sie die Initialen des Patienten bitte in der Reihenfolge Name - Vorname an. Die Daten zu den verabreichten Arzneimitteln sollten so genau wie möglich, d.h. unter Berücksichtigungder vollständigen Bezeichnung (z.B. retard, forte), der Darreichungsform, der Stärke, der Dosierung und der Art der Anwendung (z.B. p.o., i.v., i.m.) angegeben werden. Das Arzneimittel, das vermutlich die unerwünschte Wirkung ausgelöst hat, sollte entsprechend gekennzeichnet werden. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Weitere Vordrucke des Berichtsbogens sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn erhältlich.
Link
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html
Palavras-chave
Versões (1)
- 11/08/2019 11/08/2019 -
Titular dos direitos
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodkte
Transferido a
11 de agosto de 2019
DOI
Para um pedido faça login.
Licença
Creative Commons BY-NC 3.0
Comentários do modelo :
Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.
Comentários do grupo de itens para :
Comentários do item para :
Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.
Bfarm Pharmacovigilance
Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)
Descrição
Beobachtete unerwünschte Wirkungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C1441672
- UMLS CUI-2
- C0041755
Descrição
Observed adverse drug reaction
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
Descrição
Occured on
Tipo de dados
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0011008
Descrição
Duration
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1441672
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0449238
Descrição
Involvierte Medikamente
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Descrição
Bitte Chargennummer angeben
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3641829
Descrição
Daily Dose
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C2348070
Descrição
Application
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C0185125
Descrição
Given from
Tipo de dados
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1517320
Descrição
Given until
Tipo de dados
date
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C2348343
- UMLS CUI [1,2]
- C1720302
Descrição
Indication
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013227
- UMLS CUI [1,2]
- C3146298
Descrição
Arzneimittel
Alias
- UMLS CUI-1
- C0013227
- UMLS CUI-2
- C1314939
Descrição
Suspected Connection with drug number:
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750491
- UMLS CUI [1,2]
- C0449379
- UMLS CUI [1,3]
- C0013227
Descrição
Drug administered previously
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0806914
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Descrição
Drug Tolerated
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0013220
- UMLS CUI [1,2]
- C0332152
Descrição
Possible re-exposition
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0743284
- UMLS CUI [1,2]
- C0205341
- UMLS CUI [1,3]
- C0332149
Descrição
Erkrankungen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0012634
Descrição
Anamnestische Besonderheiten
Alias
- UMLS CUI-1
- C1521970
- UMLS CUI-2
- C0262926
Descrição
Nicotine
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0028040
Descrição
Alcohol
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0001962
Descrição
Contraceptives
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0009871
Descrição
Pacemaker
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0810633
Descrição
Implants
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0021102
Descrição
Radiation therapy
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1522449
Descrição
Physical therapy
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0949766
Descrição
Diet
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0012155
Descrição
Allergies
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0020517
Descrição
Metabolic defects
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0025517
Descrição
(Medical) Drug Abuse
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0260268
Descrição
Other specifics
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1521970
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Descrição
Further explanations
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1517331
- UMLS CUI [1,2]
- C0681841
Descrição
Laborparameter
Alias
- UMLS CUI-1
- C0260877
Descrição
Therapie der unerwünschten Arzneimittelnebenwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C0087111
Descrição
Course of the therapy of the adverse drug reaction
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0750729
- UMLS CUI [1,2]
- C0041755
- UMLS CUI [1,3]
- C0087111
Descrição
Life-threatening
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C2826244
Descrição
Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung
Alias
- UMLS CUI-1
- C0041755
- UMLS CUI-2
- C1274040
Descrição
Outcome of the adverse drug reaction
Tipo de dados
integer
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C0041755
- UMLS CUI [1,2]
- C1274040
Descrição
ggf. Befund beifügen
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0004398
Descrição
Cause of death
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0007465
Descrição
Kausalzusammenhang
Alias
- UMLS CUI-1
- C4684583
Descrição
Informierte Instanzen
Alias
- UMLS CUI-1
- C0678367
- UMLS CUI-2
- C1522154
Descrição
BfArM informed
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0162696
- UMLS CUI [1,3]
- C0678367
Descrição
Manufacturer informed
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0947322
Descrição
Drug comission doctors informed
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C2986529
Descrição
Who was informed Others
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1522154
- UMLS CUI [1,2]
- C0205394
Descrição
Daten des Unterzeichners
Alias
- UMLS CUI-1
- C1511726
- UMLS CUI-2
- C4288222
Descrição
Name of the doctor
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C2361125
Descrição
Specialty
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0037778
Descrição
Postal Code
Tipo de dados
float
Alias
- UMLS CUI [1]
- C1514254
Descrição
Clinic
Tipo de dados
boolean
Alias
- UMLS CUI [1]
- C0442592
Descrição
Seal
Tipo de dados
text
Alias
- UMLS CUI [1,1]
- C1708936
- UMLS CUI [1,2]
- C0018704
Descrição
Hersteller
Alias
- UMLS CUI-1
- C0947322
Descrição
Unterschrift
Alias
- UMLS CUI-1
- C1519316
Similar models
Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI-2)
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0449238 (UMLS CUI [1,3])
C3641829 (UMLS CUI [1,2])
C2348070 (UMLS CUI [1,2])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
C1517320 (UMLS CUI [1,2])
C1720302 (UMLS CUI [1,2])
C3146298 (UMLS CUI [1,2])
C0449379 (UMLS CUI [1,2])
C0013227 (UMLS CUI [1,3])
C0332152 (UMLS CUI [1,2])
C0332152 (UMLS CUI [1,2])
C0205341 (UMLS CUI [1,2])
C0332149 (UMLS CUI [1,3])
C0262926 (UMLS CUI-2)
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0681841 (UMLS CUI [1,2])
C0587081 (UMLS CUI [1,2])
C1707520 (UMLS CUI [1,3])
C0041755 (UMLS CUI [1,4])
C0087111 (UMLS CUI-2)
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,3])
C2826244 (UMLS CUI [1,2])
C1274040 (UMLS CUI-2)
C1274040 (UMLS CUI [1,2])
C0947611 (UMLS CUI [1,2])
C0162696 (UMLS CUI [1,2])
C0678367 (UMLS CUI [1,3])
C0947322 (UMLS CUI [1,2])
C2986529 (UMLS CUI [1,2])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])