ID

37617

Descrizione

Der UAW-Meldebogen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte. https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html The english translation of the german form is not an official state-approved version, but a translation by the researchers at the institute for medical informatics. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte bittet Sie, Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf dem vorliegenden Berichtsbogen BfArM 643 zu erstatten, damit eine rasche Auswertung und EDV-mäßige Bearbeitung gewährleistet ist. Je vollständiger der Berichtsbogen ausgefüllt wird, um so sicherer wird die Auswertung und Abschätzungeines Arzneimittelrisikos sein können. Unvollständige Daten sollten jedoch kein Hinderungsgrund für eine Meldung sein. Um auch bisher unbekannte Arzneimittelrisiken erfassen zu können, ist es notwendig,auch in Verdachtsfällen und beim Auftreten unerwünschter Wirkungen, die bisher nicht mit den verabreichten Arzneimitteln in Verbindung gebracht wurden, einen Berichtsbogen auszufüllen. Dem Berichtsbogen können alle Ihnen zu dieser unerwünschten Arzneimittelwirkung, insbesondere über die Symptomatik und den Verlauf zur Verfügung stehende Unterlagen (z.B. Untersuchungsbefunde,Labordaten, Sektionsprotokolle) in Kopie beigelegt werden. Füllen Sie die Angaben zur Person des Patienten bitte so vollständig wie möglich aus, da hierdurch doppelt gemeldete unerwünschte Wirkungen erkannt werden können. Geben Sie die Initialen des Patienten bitte in der Reihenfolge Name - Vorname an. Die Daten zu den verabreichten Arzneimitteln sollten so genau wie möglich, d.h. unter Berücksichtigungder vollständigen Bezeichnung (z.B. retard, forte), der Darreichungsform, der Stärke, der Dosierung und der Art der Anwendung (z.B. p.o., i.v., i.m.) angegeben werden. Das Arzneimittel, das vermutlich die unerwünschte Wirkung ausgelöst hat, sollte entsprechend gekennzeichnet werden. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Weitere Vordrucke des Berichtsbogens sind beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte,Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn erhältlich.

collegamento

https://www.bfarm.de/SharedDocs/Formulare/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/aa-uaw-melde-bogen.html

Keywords

  1. 11/08/19 11/08/19 -
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Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodkte

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11 agosto 2019

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Bfarm Pharmacovigilance

Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)

Basic Data
Descrizione

Basic Data

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
Patient Initials Surname
Descrizione

Patient Initials Surname

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421448
UMLS CUI [1,2]
C2986440
Patient initials forename
Descrizione

Patient initials forename

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0421447
UMLS CUI [1,2]
C2986440
Date of birth
Descrizione

Date of birth

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Gender
Descrizione

Gender

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Height
Descrizione

Height

Tipo di dati

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
Weight
Descrizione

Weight

Tipo di dati

float

Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
Weeks pregnant
Descrizione

Leave empty if not pregnant

Tipo di dati

float

Alias
UMLS CUI [1]
C1135241
Observed adverse drug reaction
Descrizione

Observed adverse drug reaction

Alias
UMLS CUI-1
C1441672
UMLS CUI-2
C0041755
Observed adverse drug reaction
Descrizione

Please fill in all observed symptoms here

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1441672
UMLS CUI [1,2]
C0041755
Occured on
Descrizione

Occured on

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1441672
UMLS CUI [1,2]
C0041755
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Duration
Descrizione

Duration

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1441672
UMLS CUI [1,2]
C0041755
UMLS CUI [1,3]
C0449238
Involved Drugs
Descrizione

Involved Drugs

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
UMLS CUI-2
C1314939
Medication/Preparation
Descrizione

Please fill in the batch number

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C3641829
Daily Dose
Descrizione

Daily Dose

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C2348070
Application
Descrizione

Application

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C0185125
Given from
Descrizione

Given from

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348343
UMLS CUI [1,2]
C1517320
Given until
Descrizione

Given until

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2348343
UMLS CUI [1,2]
C1720302
Indication
Descrizione

Indication

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013227
UMLS CUI [1,2]
C3146298
Suspected Drug
Descrizione

Suspected Drug

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
UMLS CUI-2
C1314939
Suspected Connection with drug number:
Descrizione

Suspected Connection with drug number:

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0750491
UMLS CUI [1,2]
C0449379
UMLS CUI [1,3]
C0013227
Drug administered previously
Descrizione

Drug administered previously

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0806914
UMLS CUI [1,2]
C0332152
Drug Tolerated
Descrizione

Drug Tolerated

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0013220
UMLS CUI [1,2]
C0332152
Possible re-exposition
Descrizione

Possible re-exposition

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0743284
UMLS CUI [1,2]
C0205341
UMLS CUI [1,3]
C0332149
Diseases
Descrizione

Diseases

Alias
UMLS CUI-1
C0012634
Primary Disease
Descrizione

Primary Disease

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0277554
Comorbidity
Descrizione

Comorbidity

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0009488
Anamnestic Specifics
Descrizione

Anamnestic Specifics

Alias
UMLS CUI-1
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C0262926
Nicotine
Descrizione

Nicotine

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
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Descrizione

Alcohol

Tipo di dati

boolean

Alias
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Descrizione

Contraceptives

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
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Descrizione

Pacemaker

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
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Descrizione

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Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
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Radiation therapy
Descrizione

Radiation therapy

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boolean

Alias
UMLS CUI [1]
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Physical therapy
Descrizione

Physical therapy

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
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Descrizione

Diet

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
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Descrizione

Allergies

Tipo di dati

boolean

Alias
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Descrizione

Metabolic defects

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0025517
(Medical) Drug Abuse
Descrizione

(Medical) Drug Abuse

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0260268
Other specifics
Descrizione

Other specifics

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1521970
UMLS CUI [1,2]
C0205394
Further explanations
Descrizione

Further explanations

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0681841
Clinical Laboratory Tests
Descrizione

Clinical Laboratory Tests

Alias
UMLS CUI-1
C0260877
Changes of Laboratory parameters along with the adverse drug reaction
Descrizione

append results if applicable

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0392747
UMLS CUI [1,2]
C0587081
UMLS CUI [1,3]
C1707520
UMLS CUI [1,4]
C0041755
Therapy of adverse drug reaction
Descrizione

Therapy of adverse drug reaction

Alias
UMLS CUI-1
C0041755
UMLS CUI-2
C0087111
Course of the therapy of the adverse drug reaction
Descrizione

Course of the therapy of the adverse drug reaction

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0750729
UMLS CUI [1,2]
C0041755
UMLS CUI [1,3]
C0087111
Life-threatening
Descrizione

Life-threatening

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0041755
UMLS CUI [1,2]
C2826244
Outcome of the adverse drug reaction
Descrizione

Outcome of the adverse drug reaction

Alias
UMLS CUI-1
C0041755
UMLS CUI-2
C1274040
Outcome of the adverse drug reaction
Descrizione

Outcome of the adverse drug reaction

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0041755
UMLS CUI [1,2]
C1274040
Autopsy
Descrizione

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Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0004398
Cause of death
Descrizione

Cause of death

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
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Causality
Descrizione

Causality

Alias
UMLS CUI-1
C4684583
Assessment of causality
Descrizione

Assessment of causality

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C4684583
Further comments
Descrizione

Further comments

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1517331
UMLS CUI [1,2]
C0947611
Informed entities
Descrizione

Informed entities

Alias
UMLS CUI-1
C0678367
UMLS CUI-2
C1522154
Was the BfarM informed?
Descrizione

BfArM informed

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1522154
UMLS CUI [1,2]
C0162696
UMLS CUI [1,3]
C0678367
Was the Manufacturer informed?
Descrizione

Manufacturer informed

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1522154
UMLS CUI [1,2]
C0947322
Were the Drug comission doctors informed?
Descrizione

Drug comission doctors informed

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1522154
UMLS CUI [1,2]
C2986529
Who was informed Others
Descrizione

Who was informed Others

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1522154
UMLS CUI [1,2]
C0205394
Signatory Data
Descrizione

Signatory Data

Alias
UMLS CUI-1
C1511726
UMLS CUI-2
C4288222
Name of the doctor
Descrizione

Name of the doctor

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2361125
Specialty
Descrizione

Specialty

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0037778
Postal Code
Descrizione

Postal Code

Tipo di dati

float

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Clinic
Descrizione

Clinic

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0442592
Seal
Descrizione

possibly, not necessarily

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1708936
UMLS CUI [1,2]
C0018704
Manufacturer
Descrizione

Manufacturer

Alias
UMLS CUI-1
C0947322
Manufacturer
Descrizione

Manufacturer

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0947322
Signature
Descrizione

Signature

Alias
UMLS CUI-1
C1519316
Date
Descrizione

Date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Signature
Descrizione

Signature

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316

Similar models

Report about an adverse Drug Reaction (BERICHT ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN)

Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Basic Data
C1320722 (UMLS CUI-1)
Patient Initials Surname
Item
Patient Initials Surname
text
C0421448 (UMLS CUI [1,1])
C2986440 (UMLS CUI [1,2])
Patient initials forename
Item
Patient initials forename
text
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C2986440 (UMLS CUI [1,2])
Date of birth
Item
Date of birth
date
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Item
Gender
integer
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Code List
Gender
CL Item
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Item
Height
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Item
Weight
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C0005910 (UMLS CUI [1])
Weeks pregnant
Item
Weeks pregnant
float
C1135241 (UMLS CUI [1])
Item Group
Observed adverse drug reaction
C1441672 (UMLS CUI-1)
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Observed adverse drug reaction
Item
Observed adverse drug reaction
text
C1441672 (UMLS CUI [1,1])
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Item
Occured on
date
C1441672 (UMLS CUI [1,1])
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Item
Duration
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C1441672 (UMLS CUI [1,1])
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Item Group
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Item
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Item
Daily Dose
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C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C2348070 (UMLS CUI [1,2])
Application
Item
Application
text
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
Given from
Item
Given from
date
C2348343 (UMLS CUI [1,1])
C1517320 (UMLS CUI [1,2])
Given until
Item
Given until
date
C2348343 (UMLS CUI [1,1])
C1720302 (UMLS CUI [1,2])
Indication
Item
Indication
text
C0013227 (UMLS CUI [1,1])
C3146298 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Suspected Drug
C0013227 (UMLS CUI-1)
C1314939 (UMLS CUI-2)
Item
Suspected Connection with drug number:
integer
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Code List
Suspected Connection with drug number:
CL Item
1 (1)
CL Item
2 (2)
CL Item
3 (3)
CL Item
4 (4)
Drug administered previously
Item
Drug administered previously
boolean
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Drug Tolerated
Item
Drug Tolerated
boolean
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Item
Possible re-exposition
integer
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C0205341 (UMLS CUI [1,2])
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Code List
Possible re-exposition
CL Item
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pos. (2)
Item Group
Diseases
C0012634 (UMLS CUI-1)
Primary Disease
Item
Primary Disease
text
C0277554 (UMLS CUI [1])
Comorbidity
Item
Comorbidity
text
C0009488 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anamnestic Specifics
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C0262926 (UMLS CUI-2)
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Item
Nicotine
boolean
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Item
Alcohol
boolean
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Item
Contraceptives
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Pacemaker
Item
Pacemaker
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Item
Implants
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Radiation therapy
Item
Radiation therapy
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Item
Physical therapy
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Item
Diet
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Item
Allergies
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Item
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Item
(Medical) Drug Abuse
boolean
C0260268 (UMLS CUI [1])
Other specifics
Item
Other specifics
boolean
C1521970 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
Further explanations
Item
Further explanations
text
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
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Item Group
Clinical Laboratory Tests
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Item
Changes of Laboratory parameters along with the adverse drug reaction
text
C0392747 (UMLS CUI [1,1])
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C1707520 (UMLS CUI [1,3])
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Item Group
Therapy of adverse drug reaction
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Item
Course of the therapy of the adverse drug reaction
text
C0750729 (UMLS CUI [1,1])
C0041755 (UMLS CUI [1,2])
C0087111 (UMLS CUI [1,3])
Life-threatening
Item
Life-threatening
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C0041755 (UMLS CUI [1,1])
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Item Group
Outcome of the adverse drug reaction
C0041755 (UMLS CUI-1)
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Item
Outcome of the adverse drug reaction
integer
C0041755 (UMLS CUI [1,1])
C1274040 (UMLS CUI [1,2])
Code List
Outcome of the adverse drug reaction
CL Item
Restituted (1)
CL Item
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CL Item
Not yet restituted (3)
CL Item
Unkown (4)
CL Item
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Autopsy
Item
Autopsy
boolean
C0004398 (UMLS CUI [1])
Cause of death
Item
Cause of death
text
C0007465 (UMLS CUI [1])
Item Group
Causality
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Item
Assessment of causality
integer
C4684583 (UMLS CUI [1])
Code List
Assessment of causality
CL Item
ensured (1)
CL Item
likely (2)
CL Item
possible (3)
CL Item
unlikely (4)
CL Item
not assessed (5)
CL Item
not assessible (6)
Further comments
Item
Further comments
text
C1517331 (UMLS CUI [1,1])
C0947611 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Informed entities
C0678367 (UMLS CUI-1)
C1522154 (UMLS CUI-2)
BfArM informed
Item
Was the BfarM informed?
boolean
C1522154 (UMLS CUI [1,1])
C0162696 (UMLS CUI [1,2])
C0678367 (UMLS CUI [1,3])
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Item
Was the Manufacturer informed?
boolean
C1522154 (UMLS CUI [1,1])
C0947322 (UMLS CUI [1,2])
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Item
Were the Drug comission doctors informed?
boolean
C1522154 (UMLS CUI [1,1])
C2986529 (UMLS CUI [1,2])
Who was informed Others
Item
Who was informed Others
text
C1522154 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Signatory Data
C1511726 (UMLS CUI-1)
C4288222 (UMLS CUI-2)
Name of the doctor
Item
Name of the doctor
text
C2361125 (UMLS CUI [1])
Specialty
Item
Specialty
text
C0037778 (UMLS CUI [1])
Postal Code
Item
Postal Code
float
C1514254 (UMLS CUI [1])
Clinic
Item
Clinic
boolean
C0442592 (UMLS CUI [1])
Seal
Item
Seal
text
C1708936 (UMLS CUI [1,1])
C0018704 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Manufacturer
C0947322 (UMLS CUI-1)
Manufacturer
Item
Manufacturer
text
C0947322 (UMLS CUI [1])
Item Group
Signature
C1519316 (UMLS CUI-1)
Date
Item
Date
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Signature
text
C1519316 (UMLS CUI [1])

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