ID

33463

Beskrivning

Study ID: 104065 Clinical Study ID: 104065 Study Title: Immune memory of GSK's DTPw-HBV/Hib vaccine by giving Plain PRP polysaccharide at 10 mths. Immuno & reacto of a booster dose of DTPw-HBV/Hib or DTPw-HBV or DTPw-HBV+Hib at 15-18 mths in infants previously primed with DTPw-HBV/Hib Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00169442  Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 3 Study Recruitment Status: Completet Generic Name: Combined Diphtheria, Tetanus, Whole Cell Pertussis, Hepatitis B, Haemophilus influenzae Type b Vaccine (KFT) Trade Name: Zilbrix/Hib Study Indication: Diphtheria; Haemophilus influenzae type b; Hepatitis B; Tetanus; Whole Cell Pertussis

Nyckelord

Versioner (1)
  1. 2018-12-10 2018-12-10 -
Rättsinnehavare

GSK group of companies

Uppladdad den

10 december 2018

DOI

För en begäran logga in.

Licens

Creative Commons BY-NC 3.0
Modellkommentarer :

Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.

Tillbaka till modellkommentarer
Itemgroup-kommentar för :

Item-kommentar för :

Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.

Immune memory of Combined Diphtheria, Tetanus, Whole Cell Pertussis, Hepatitis B, Haemophilus influenzae Type b Vaccine at infants (15 to 18 mths) - 104065

Engelsk

Visit 4: Concomitant Medications

1 Formulär  
Administrative data
Beskrivning

Administrative data

Subject Number
Beskrivning

Subject Number

Datatyp

integer

Date of Visit
Beskrivning

Visit Date

Datatyp

date

Have any medications/treatments been administered during study period?
Beskrivning

Have any medications/treatments been administered during study period?

Datatyp

boolean

Medication
Beskrivning

Medication

Trade Name/Generic Name
Beskrivning

Trade Name/Generic Name

Datatyp

text

Total Daily Dose
Beskrivning

Total Daily Dose

Datatyp

text

Start Date
Beskrivning

Start Date

Datatyp

date

End Date
Beskrivning

End Date

Datatyp

date

Ongoing?
Beskrivning

Ongoing?

Datatyp

boolean

Medical Indication
Beskrivning

Medical Indication

Datatyp

text

If Other, specify
Beskrivning

If Other, specify

Datatyp

text

Route
Beskrivning

Route

Datatyp

text

Reminder
Beskrivning

Reminder

Please do not forget to bring back the diary card on
Beskrivning

fill the date below

Datatyp

date

In case of hospitalisation, please inform
Beskrivning

fill the name below

Datatyp

text

Tillbaka till toppen

Similar models

Visit 4: Concomitant Medications

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Administrative data
Subject Number
Item
Subject Number
integer
Visit Date
Item
Date of Visit
date
Have any medications/treatments been administered during study period?
Item
Have any medications/treatments been administered during study period?
boolean
Item Group
Medication
Trade Name/Generic Name
Item
Trade Name/Generic Name
text
Total Daily Dose
Item
Total Daily Dose
text
Start Date
Item
Start Date
date
End Date
Item
End Date
date
Ongoing?
Item
Ongoing?
boolean
Item
Medical Indication
text
Medical Indication
Code List
Medical Indication
CL Item
Prophylactic (1)
CL Item
Other (2)
If Other, specify
Item
If Other, specify
text
Item
Route
text
Route
Code List
Route
CL Item
External (1)
CL Item
Intradermal (2)
CL Item
Inhalation (3)
CL Item
Intramuscular (4)
CL Item
Intraarticular (5)
CL Item
Intrathecal (6)
CL Item
Intravenous (7)
CL Item
Intranasal (8)
CL Item
Other (9)
CL Item
Parenteral (10)
CL Item
Oral (11)
CL Item
Rectal (12)
CL Item
Subcutaneous (13)
CL Item
Sublingual (14)
CL Item
Transdermal (15)
CL Item
Topical (16)
CL Item
Unknown (17)
CL Item
Vaginal (18)
Item Group
Reminder
Please do not forget to bring back the diary card on
Item
Please do not forget to bring back the diary card on
date
In case of hospitalisation, please inform
Item
In case of hospitalisation, please inform
text
Tillbaka till toppen 

Kontakt

Använd detta formulär för feedback, frågor och förslag på förbättringar.

Fält markerade med * är obligatoriska.

Hjälp

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial