ID

326

Beskrivning

AMC-053 Enrollment Form (ENR) Bortezomib, Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide, With or Without Rituximab, in Treating Patients With Relapsed or Refractory AIDS-Related Non-Hodgkin Lymphoma Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Länk

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Nyckelord

Versioner (3)
  1. 2012-04-19 2012-04-19 -
  2. 2015-02-04 2015-02-04 - Martin Dugas
  3. 2015-02-04 2015-02-04 - Martin Dugas
Uppladdad den

19 april 2012

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Lymphoma NCT00598169 - Registration - AMC-053 Enrollment Form (ENR) 3122978_v1_0

Tysk Engelsk

Keine Anleitung vorhanden.

1 Formulär  
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
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Hauptmodul
Beskrivning

Hauptmodul

Principal Investigator
Beskrivning

PrincipalInvestigatorName

Datatyp

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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Geplantes Startdatum der Behandlung (mm / tt / jjjj)
Beskrivning

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Datatyp

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Alias
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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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UMLS 2011AA Property
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NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
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NCI Thesaurus ValueDomain
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Einschluss / Ausschlusskriterien
Beskrivning

Einschluss / Ausschlusskriterien

Einschlusskriterien
Beskrivning

AIDSMalignancyConsortiumPatientInclusionClinicalTrialEligibilityCriteria053Type

Datatyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus ObjectClass
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UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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UMLS 2011AA Property
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UMLS 2011AA ValueDomain
C0332307
Ausschlusskriterien
Beskrivning

Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien
Beskrivning

AIDSMalignancyConsortiumPatientExclusionClinicalTrialEligibilityCriteria053Type

Datatyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus ObjectClass
C19707
UMLS 2011AA ObjectClass
C1515830
NCI Thesaurus Property
C16112
UMLS 2011AA Property
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NCI Thesaurus Property
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UMLS 2011AA Property
C0680251
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS 2011AA ValueDomain
C0332307
unbenannt1
Beskrivning

unbenannt1

Alter (in Jahren)
Beskrivning

PatientAgeYearCount

Datatyp

double

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
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Karnofsky Performance Status
Beskrivning

KarnofskyPerformanceStatusScore

Datatyp

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Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
Beskrivning

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Datatyp

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Kommentare
Beskrivning

Kommentare

Kommentare
Beskrivning

ResearchCommentsText

Datatyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
UMLS 2011AA Property
C0282411
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Keine Anleitung vorhanden.

1 Formulär
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Hauptmodul
PrincipalInvestigatorName
Item
Principal Investigator
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C19924 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1521895 (UMLS 2011AA ObjectClass)
TreatmentProjectedBeginDate
Item
Geplantes Startdatum der Behandlung (mm / tt / jjjj)
date
C15368 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25631 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25431 (NCI Thesaurus Property)
C0439659 (UMLS 2011AA Property)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25431 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0439659 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Item Group
Einschluss / Ausschlusskriterien
Item
Einschlusskriterien
text
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CL.1
Code List
Einschlusskriterien
CL Item
Alter des Teilnehmers (in Jahren) (Participant's age (in years))
Item Group
Ausschlusskriterien
Item
Ausschlusskriterien
text
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C19707 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1515830 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C16112 (NCI Thesaurus Property)
C1516637 (UMLS 2011AA Property)
C25370 (NCI Thesaurus Property)
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C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0332307 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.2
Code List
Ausschlusskriterien
CL Item
Hat der Teilnehmer eine aktive Hepatitis B-Infektion (Does the participant have an active hepatitis B infection)
Item Group
unbenannt1
PatientAgeYearCount
Item
Alter (in Jahren)
double
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C29848 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0439234 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25463 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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C25150 (NCI Thesaurus Property)
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KarnofskyPerformanceStatusScore
Item
Karnofsky Performance Status
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C25338 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0449820 (UMLS 2011AA ValueDomain)
InformedConsentFormSignedDate
Item
Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C16468 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0009797 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25679 (NCI Thesaurus Property)
Item Group
Kommentare
ResearchCommentsText
Item
Kommentare
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
C0282411 (UMLS 2011AA Property)
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