ID

318

Description

CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA Combination Chemotherapy, Surgery, and Radiation Therapy With or Without Dexrazoxane and Trastuzumab in Treating Women With Stage III or Stage IV Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9E35395C-82EA-227A-E034-080020C9C0E0

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=9E35395C-82EA-227A-E034-080020C9C0E0

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Versions (2)
  1. 4/19/12 4/19/12 -
  2. 12/16/14 12/16/14 - Martin Dugas
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April 19, 2012

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00016276 Pathology - CALGB SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA 2032060_v3_0

German English

Keine Anleitung vorhanden.

1 forms  
  1. StudyEvent: CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Unbenannt1
Description

Unbenannt1

CALGB Formular
Description

CALGBForm

Data type

text

CALGB Studien Nr
Description

CALGBProtocolNumber

Data type

text

CALGB Patienten-ID
Description

CALGBPatientID

Data type

text

Geänderte Daten ?
Description

AmendedDataInd

Data type

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Unbenannt2
Description

Unbenannt2

Name des Patienten
Description

Patient'sName

Data type

text

Krankenhaus-Nummer des Patienten
Description

PatientHospitalNumber

Data type

text

Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
Description

ParticipatingGroupProtocolNo.

Data type

text

Hauptmitglieds Institution
Description

MainMemberInstitution/Adjunct

Data type

text

Teilnehmende Patientengruppen Nr.
Description

ParticipatingGroupPatientNo.

Data type

text

Teilnehmende Gruppe
Description

ParticipatingGroup

Data type

text

Vervollständigen durch übermittelnde Institution
Description

Vervollständigen durch übermittelnde Institution

Blutprobe (Plasma)
Description

BloodSample

Data type

text

Datum, an dem die Plasmaprobe gesammelt wurde
Description

Dateplasmaspecimencollected

Data type

text

CALGB Behandlungsstudie
Description

CALGBTreatmentStudy

Data type

text

Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
Description

Specimenw/FormInd

Data type

text

Anzahl der eingereichten Röhrchen
Description

Numberoftubessubmitted

Data type

double

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus ObjectClass
C41277
UMLS 2011AA ObjectClass
C1561954
NCI Thesaurus Property
C25695
UMLS 2011AA Property
C1515023
Datum, an dem die Probe geschickt wurde
Description

Datesamplesent

Data type

text

Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
Description

TimePeriodSpecimenCollected

Data type

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25616
UMLS 2011AA Property
C1948053
NCI Thesaurus Property
C25452
NCI Thesaurus ValueDomain
C25207
UMLS 2011AA ValueDomain
C0040223
NCI Thesaurus ValueDomain
C25452
Verantwortlicher behandelnder Arzt
Description

Responsibletreatingphysician:

Data type

text

Telefonnummer, für den Fall eines Probenproblems
Description

PhoneNumbertobeusedineventofsampleproblems:

Data type

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25461
UMLS 2011AA ObjectClass
C0337611
NCI Thesaurus Property
C28020
UMLS 2011AA Property
C0033213
NCI Thesaurus Property
C19157
UMLS 2011AA Property
C0370003
NCI Thesaurus Property
C40978
UMLS 2011AA Property
C1515258
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
Wenn nicht, Grund angeben
Description

Ifno,specifyreason

Data type

text

Vervollständigt durch
Description

CompletedBy

Data type

text

Datum der Vervollständigung
Description

DateCompleted

Data type

text

Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor
Description

Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor

Datum: Probe erhalten
Description

Datesamplereceived

Data type

text

Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
Description

SampleCondition

Data type

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C12801
UMLS 2011AA ObjectClass
C0040300
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus ValueDomain
C25688
UMLS 2011AA ValueDomain
C0449438
NCI Thesaurus Property
C25457
UMLS 2011AA Property
C0348080
Proben-ID Nr.
Description

SpecimenID

Data type

double

Anzahl der Teilportionen von Proben
Description

NumberofAliquots

Data type

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25414
UMLS 2011AA Property
C1510844
Durchschnittliches aliquotes Volumen (cc)
Description

Averagealiquotvolume

Data type

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C19157
UMLS 2011AA ObjectClass
C0370003
NCI Thesaurus Property
C25335
UMLS 2011AA Property
C0449468
NCI Thesaurus Property
C25414
UMLS 2011AA Property
C1510844
NCI Thesaurus ValueDomain
C25712
UMLS 2011AA ValueDomain
C1522609
NCI Thesaurus ValueDomain
C37917
UMLS 2011AA ValueDomain
C1510992
Probe erhalten von
Description

Samplereceivedby

Data type

text

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Keine Anleitung vorhanden.

1 forms
  1. StudyEvent: CALGB: SPECIMEN ROUTING FORM PLASMA
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Unbenannt1
CALGBForm
Item
CALGB Formular
text
CALGBProtocolNumber
Item
CALGB Studien Nr
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patienten-ID
text
Item
Geänderte Daten ?
text
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
CL.1
Code List
Geänderte Daten ?
CL Item
ja (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
Item Group
Unbenannt2
Patient'sName
Item
Name des Patienten
text
PatientHospitalNumber
Item
Krankenhaus-Nummer des Patienten
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
text
MainMemberInstitution/Adjunct
Item
Hauptmitglieds Institution
text
ParticipatingGroupPatientNo.
Item
Teilnehmende Patientengruppen Nr.
text
ParticipatingGroup
Item
Teilnehmende Gruppe
text
Item Group
Vervollständigen durch übermittelnde Institution
BloodSample
Item
Blutprobe (Plasma)
text
Dateplasmaspecimencollected
Item
Datum, an dem die Plasmaprobe gesammelt wurde
text
CALGBTreatmentStudy
Item
CALGB Behandlungsstudie
text
Item
Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
text
CL.2
Code List
Ist die Probe auf diesem Formular eingetragen? (Wenn ja, den Rest des Formulars ausfüllen.)
CL Item
kein (No)
CL Item
ja (Yes)
Numberoftubessubmitted
Item
Anzahl der eingereichten Röhrchen
double
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C41277 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1561954 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25695 (NCI Thesaurus Property)
C1515023 (UMLS 2011AA Property)
Datesamplesent
Item
Datum, an dem die Probe geschickt wurde
text
Item
Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
text
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25616 (NCI Thesaurus Property)
C1948053 (UMLS 2011AA Property)
C25452 (NCI Thesaurus Property)
C25207 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0040223 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25452 (NCI Thesaurus ValueDomain)
CL.3
Code List
Zeitraum, in dem die Probe gesammelt wurde (Mit einem X markieren.)
CL Item
Vorbehandlung (Pre-treatment)
CL Item
Während der ersten Behandlung (During Initial Treatment)
CL Item
Während Follow-up ,Nr. der Therapie (During Follow-Up, No. Therapy)
CL Item
Bei Rezidiv / Progression (At Relapse/Progression)
Responsibletreatingphysician:
Item
Verantwortlicher behandelnder Arzt
text
PhoneNumbertobeusedineventofsampleproblems:
Item
Telefonnummer, für den Fall eines Probenproblems
text
C25461 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0337611 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C28020 (NCI Thesaurus Property)
C0033213 (UMLS 2011AA Property)
C19157 (NCI Thesaurus Property)
C0370003 (UMLS 2011AA Property)
C40978 (NCI Thesaurus Property)
C1515258 (UMLS 2011AA Property)
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Ifno,specifyreason
Item
Wenn nicht, Grund angeben
text
CompletedBy
Item
Vervollständigt durch
text
DateCompleted
Item
Datum der Vervollständigung
text
Item Group
Vervollständigen durch empfangende Institution/Labor
Datesamplereceived
Item
Datum: Probe erhalten
text
Item
Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
text
C12801 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0040300 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25688 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0449438 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25457 (NCI Thesaurus Property)
C0348080 (UMLS 2011AA Property)
CL.4
Code List
Proben Zustand (Mit einem X markieren.)
CL Item
in Ordnung (Okay)
CL Item
beschädigt (Damaged)
CL Item
fehlend (Missing)
C54031 (NCI Thesaurus)
C1705492 (UMLS 2011AA)
CL Item
unzureichende Menge (Insufficient amount)
CL Item
Beschädigt, aber gespeichert (Damaged but stored)
CL Item
Aufgetaut, aber gespeichert (Thawed but stored)
CL Item
unsachgemäß gelagert (Improperly stored)
SpecimenID
Item
Proben-ID Nr.
double
NumberofAliquots
Item
Anzahl der Teilportionen von Proben
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25414 (NCI Thesaurus Property)
C1510844 (UMLS 2011AA Property)
Averagealiquotvolume
Item
Durchschnittliches aliquotes Volumen (cc)
text
C19157 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0370003 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25335 (NCI Thesaurus Property)
C0449468 (UMLS 2011AA Property)
C25414 (NCI Thesaurus Property)
C1510844 (UMLS 2011AA Property)
C25712 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522609 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C37917 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1510992 (UMLS 2011AA ValueDomain)
Samplereceivedby
Item
Probe erhalten von
text
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