ID

28053

Beschreibung

Visit 2 before study drug administration form Visite 2 - vor Verabreichung der Studienmedikation NCT02905539 A Randomized, Double-blind Comparative Study Comparing Ferric Carboxymaltose (Ferinject) and Iron Isomaltoside 1000 (Monofer) for Iron Substitution in Iron-deficiency Anemia Quelle: Prof. Dr. med. Gunnar Heine Universitätsklinikum des Saarlandes

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Versionen (2)
  1. 13.12.17 13.12.17 -
  2. 17.12.17 17.12.17 -
Rechteinhaber

Saarland University

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13. Dezember 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0
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Visit 2 before study drug administration HOMe aFers 1 NCT02905539

Deutsch

Visit 2 before study drug administration HOMe aFers 1 NCT02905539

1 Formulare  
Administrative Daten
Beschreibung

Administrative Daten

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
Datum der Visite:
Beschreibung

Visit date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C1320303
Uhrzeit des Visitenbeginns:
Beschreibung

Time of visit beginning

Datentyp

time

Alias
UMLS CUI [1]
C1320304
Interkurrente Erkrankungen
Beschreibung

Interkurrente Erkrankungen

Alias
UMLS CUI-1
C0277557
Es sind keine interkurrenten Erkrankungen aufgetreten!
Beschreibung

No intercurrent diseases have occured

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549184
UMLS CUI [1,2]
C0277557
Interkurrente Erkrankungen auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens dokumentiert!
Beschreibung

Intercurrent diseases documented in the attachment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0277557
UMLS CUI [1,2]
C1999228
Begleittherapie
Beschreibung

Begleittherapie

Alias
UMLS CUI-1
C1707479
Es gibt keine Vor- oder Begleittherapie.
Beschreibung

There is no pre- or concomitant therapy

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0549184
UMLS CUI [1,2]
C1882440
UMLS CUI [2,1]
C0549184
UMLS CUI [2,2]
C1707479
Angaben zur Vor- und Begleittherapie wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens gemacht!
Beschreibung

Information about pre- and concomitant therapy in attachment

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1999228
UMLS CUI [1,2]
C1882440
UMLS CUI [2,1]
C1999228
UMLS CUI [2,2]
C1707479
Fragebogen 1
Beschreibung

Fragebogen 1

Alias
UMLS CUI-1
C0034394
UMLS CUI-2
C0205447
Falls der Fragebogen nicht bearbeitet wurde, bitte den Grund hierfür angeben.
Beschreibung

Angeben, ob der Fragebogen bearbeitet und in den Quelldaten abgelegt wurde.

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1272696
UMLS CUI [1,3]
C0034394
Der SF-36 wurde bearbeitet.
Beschreibung

SF-36 was filled in

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519136
UMLS CUI [1,2]
C3273494
Der SF 36 wurde nicht bearbeitet.
Beschreibung

SF-36 was not filled in

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519136
UMLS CUI [1,2]
C1272696
Fragebogen 2
Beschreibung

Fragebogen 2

Alias
UMLS CUI-1
C0034394
UMLS CUI-2
C0205448
Der Fragebogen Sheehan-Disability-Scale wurde bearbeitet.
Beschreibung

Questionnaire Sheehan-Disability-Scale was filled in

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3813719
UMLS CUI [1,2]
C3273494
Der Fragebogen Sheehan-Disability-Scale wurde nicht bearbeitet.
Beschreibung

Questionnaire Sheehan-Disability-Scale was not filled in

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3813719
UMLS CUI [1,2]
C1272696
Begründung für Nichtbearbeitung von Fragebögen:
Beschreibung

Reason for not filling in questionnaires

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1272696
UMLS CUI [1,3]
C0034394
Fragebogen 3
Beschreibung

Fragebogen 3

Alias
UMLS CUI-1
C0034394
UMLS CUI-2
C0205449
Falls der Fragebogen nicht bearbeitet wurde, bitte den Grund hierfür angeben.
Beschreibung

Angeben, ob der Fragebogen bearbeitet und in den Quelldaten abgelegt wurde.

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0566251
UMLS CUI [1,2]
C1272696
UMLS CUI [1,3]
C0034394
Der MFI wurde bearbeitet.
Beschreibung

MFI was filled in

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1881923
UMLS CUI [1,2]
C3273494
Der MFI wurde nicht bearbeitet.
Beschreibung

MFI was not filled in

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1881923
UMLS CUI [1,2]
C1272696
Vitalparameter
Beschreibung

Vitalparameter

Alias
UMLS CUI-1
C0518766
Systolischer Blutdruck linker Arm:
Beschreibung

Systolic blood pressure left arm

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2039699
mmHg
Systolischer Blutdruck rechter Arm:
Beschreibung

Systolic blood pressure right arm

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2039704
mmHg
Diastolischer Blutdruck linker Arm:
Beschreibung

Diastolic blood pressure left arm

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2183314
mmHg
Diastolischer Blutdruck rechter Arm:
Beschreibung

Diastolic blood pressure right arm

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • mmHg
Alias
UMLS CUI [1]
C2183317
mmHg
Herzfrequenz
Beschreibung

Heart rate

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • 1/min
Alias
UMLS CUI [1]
C0018810
1/min
Körpertemperatur
Beschreibung

Body temperature

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • °C
Alias
UMLS CUI [1]
C0005903
°C
Anthropometrische Daten
Beschreibung

Anthropometrische Daten

Alias
UMLS CUI-1
C2598146
Körpergewicht
Beschreibung

Weight

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
12-Kanal-EKG
Beschreibung

12-Kanal-EKG

Alias
UMLS CUI-1
C0430456
QT-Zeit
Beschreibung

QT time

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • ms
Alias
UMLS CUI [1]
C0577807
ms
QT-Dispersion
Beschreibung

QT dispersion

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • ms
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0577807
UMLS CUI [1,2]
C0332624
ms
Echokardiographie
Beschreibung

Echokardiographie

Alias
UMLS CUI-1
C0013516
Ventricular Mass Index
Beschreibung

Ventricular mass index

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • g/m²
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0455825
UMLS CUI [1,2]
C0918012
g/m²
Left atrial volume index
Beschreibung

Left atrial volume index

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • ml/m²
Alias
UMLS CUI [1,1]
C2059558
UMLS CUI [1,2]
C0918012
ml/m²
Systolische Ejektionsfraktion
Beschreibung

Systolic ejection fraction

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • %
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0039155
UMLS CUI [1,2]
C0232174
%
Diastolische linksventrikuläre Funktion
Beschreibung

Diastolic left ventricular function

Datentyp

float

Maßeinheiten
  • cm/s / cm/s
Alias
UMLS CUI [1,1]
C0012000
UMLS CUI [1,2]
C0080310
cm/s / cm/s
Gewinnung biologischer Proben_Visite 2_vor Verabreichung der Studienmedikation
Beschreibung

Gewinnung biologischer Proben_Visite 2_vor Verabreichung der Studienmedikation

Alias
UMLS CUI-1
C0178913
UMLS CUI-2
C3842538
UMLS CUI-3
C0332152
UMLS CUI-4
C3469597
Uhrzeit der Blutentnahme:
Beschreibung

Time of blood sample collection

Datentyp

time

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0040223
UMLS CUI [1,2]
C0005834
Uhrzeit des Zentrifugenstarts:
Beschreibung

Start time of centrifuge

Datentyp

time

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1301880
UMLS CUI [1,2]
C0179834
Uhrzeit Beginn der Tiefkühlung:
Beschreibung

Start time of deep-freezing

Datentyp

time

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1301880
UMLS CUI [1,2]
C0200367
Proben gemäß Vorgabe gewonnen:
Beschreibung

Samples obtained according to terms

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0005834
UMLS CUI [1,2]
C0870077
Falls nicht, Begründung:
Beschreibung

If not, reason

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0566251
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Ähnliche Modelle

Visit 2 before study drug administration HOMe aFers 1 NCT02905539

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Administrative Daten
C1320722 (UMLS CUI-1)
Visit date
Item
Datum der Visite:
date
C1320303 (UMLS CUI [1])
Time of visit beginning
Item
Uhrzeit des Visitenbeginns:
time
C1320304 (UMLS CUI [1])
Item Group
Interkurrente Erkrankungen
C0277557 (UMLS CUI-1)
No intercurrent diseases have occured
Item
Es sind keine interkurrenten Erkrankungen aufgetreten!
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C0277557 (UMLS CUI [1,2])
Intercurrent diseases documented in the attachment
Item
Interkurrente Erkrankungen auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens dokumentiert!
boolean
C0277557 (UMLS CUI [1,1])
C1999228 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Begleittherapie
C1707479 (UMLS CUI-1)
There is no pre- or concomitant therapy
Item
Es gibt keine Vor- oder Begleittherapie.
boolean
C0549184 (UMLS CUI [1,1])
C1882440 (UMLS CUI [1,2])
C0549184 (UMLS CUI [2,1])
C1707479 (UMLS CUI [2,2])
Information about pre- and concomitant therapy in attachment
Item
Angaben zur Vor- und Begleittherapie wurden auf den entsprechenden Seiten im Anhang des Prüfbogens gemacht!
boolean
C1999228 (UMLS CUI [1,1])
C1882440 (UMLS CUI [1,2])
C1999228 (UMLS CUI [2,1])
C1707479 (UMLS CUI [2,2])
Item Group
Fragebogen 1
C0034394 (UMLS CUI-1)
C0205447 (UMLS CUI-2)
Reason for not filling in the questionnaire
Item
Falls der Fragebogen nicht bearbeitet wurde, bitte den Grund hierfür angeben.
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1272696 (UMLS CUI [1,2])
C0034394 (UMLS CUI [1,3])
SF-36 was filled in
Item
Der SF-36 wurde bearbeitet.
boolean
C1519136 (UMLS CUI [1,1])
C3273494 (UMLS CUI [1,2])
SF-36 was not filled in
Item
Der SF 36 wurde nicht bearbeitet.
boolean
C1519136 (UMLS CUI [1,1])
C1272696 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Fragebogen 2
C0034394 (UMLS CUI-1)
C0205448 (UMLS CUI-2)
Questionnaire Sheehan-Disability-Scale was filled in
Item
Der Fragebogen Sheehan-Disability-Scale wurde bearbeitet.
boolean
C3813719 (UMLS CUI [1,1])
C3273494 (UMLS CUI [1,2])
Questionnaire Sheehan-Disability-Scale was not filled in
Item
Der Fragebogen Sheehan-Disability-Scale wurde nicht bearbeitet.
boolean
C3813719 (UMLS CUI [1,1])
C1272696 (UMLS CUI [1,2])
Reason for not filling in questionnaires
Item
Begründung für Nichtbearbeitung von Fragebögen:
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1272696 (UMLS CUI [1,2])
C0034394 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Fragebogen 3
C0034394 (UMLS CUI-1)
C0205449 (UMLS CUI-2)
Reason for not filling in the questionnaire
Item
Falls der Fragebogen nicht bearbeitet wurde, bitte den Grund hierfür angeben.
text
C0566251 (UMLS CUI [1,1])
C1272696 (UMLS CUI [1,2])
C0034394 (UMLS CUI [1,3])
MFI was filled in
Item
Der MFI wurde bearbeitet.
boolean
C1881923 (UMLS CUI [1,1])
C3273494 (UMLS CUI [1,2])
MFI was not filled in
Item
Der MFI wurde nicht bearbeitet.
boolean
C1881923 (UMLS CUI [1,1])
C1272696 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Vitalparameter
C0518766 (UMLS CUI-1)
Systolic blood pressure left arm
Item
Systolischer Blutdruck linker Arm:
integer
C2039699 (UMLS CUI [1])
Systolic blood pressure right arm
Item
Systolischer Blutdruck rechter Arm:
integer
C2039704 (UMLS CUI [1])
Diastolic blood pressure left arm
Item
Diastolischer Blutdruck linker Arm:
integer
C2183314 (UMLS CUI [1])
Diastolic blood pressure right arm
Item
Diastolischer Blutdruck rechter Arm:
integer
C2183317 (UMLS CUI [1])
Heart rate
Item
Herzfrequenz
integer
C0018810 (UMLS CUI [1])
Body temperature
Item
Körpertemperatur
float
C0005903 (UMLS CUI [1])
Item Group
Anthropometrische Daten
C2598146 (UMLS CUI-1)
Weight
Item
Körpergewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
Item Group
12-Kanal-EKG
C0430456 (UMLS CUI-1)
QT time
Item
QT-Zeit
integer
C0577807 (UMLS CUI [1])
QT dispersion
Item
QT-Dispersion
integer
C0577807 (UMLS CUI [1,1])
C0332624 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Echokardiographie
C0013516 (UMLS CUI-1)
Ventricular mass index
Item
Ventricular Mass Index
float
C0455825 (UMLS CUI [1,1])
C0918012 (UMLS CUI [1,2])
Left atrial volume index
Item
Left atrial volume index
float
C2059558 (UMLS CUI [1,1])
C0918012 (UMLS CUI [1,2])
Systolic ejection fraction
Item
Systolische Ejektionsfraktion
float
C0039155 (UMLS CUI [1,1])
C0232174 (UMLS CUI [1,2])
Diastolic left ventricular function
Item
Diastolische linksventrikuläre Funktion
float
C0012000 (UMLS CUI [1,1])
C0080310 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Gewinnung biologischer Proben_Visite 2_vor Verabreichung der Studienmedikation
C0178913 (UMLS CUI-1)
C3842538 (UMLS CUI-2)
C0332152 (UMLS CUI-3)
C3469597 (UMLS CUI-4)
Time of blood sample collection
Item
Uhrzeit der Blutentnahme:
time
C0040223 (UMLS CUI [1,1])
C0005834 (UMLS CUI [1,2])
Start time of centrifuge
Item
Uhrzeit des Zentrifugenstarts:
time
C1301880 (UMLS CUI [1,1])
C0179834 (UMLS CUI [1,2])
Start time of deep-freezing
Item
Uhrzeit Beginn der Tiefkühlung:
time
C1301880 (UMLS CUI [1,1])
C0200367 (UMLS CUI [1,2])
Samples obtained according to terms
Item
Proben gemäß Vorgabe gewonnen:
boolean
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C0870077 (UMLS CUI [1,2])
If not, reason
Item
Falls nicht, Begründung:
text
C0566251 (UMLS CUI [1])
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