ID

27935

Descrizione

Blood Sample Form Department of Neurology UKM (Begleitschein Blutentnahme für die zelluläre Biobank (Neuroinflammation)) Klinik für Allgemeine Neurologie, Liquor und Labordiagnostik, Neurologische Biobank, Albert-Schweitzer-Campus 1, 48149 Münster. Provided by Dr. Antje Echterhoff

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versioni (1)
  1. 06/12/17 06/12/17 -
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Department of Neurology UKM

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6 dicembre 2017

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Blood Sample Form Neuroinflammatory Biobank Department of Neurology UKM

Tedesco Inglese

Blood Sample Form Neuroinflammatory Biobank Department of Neurology UKM

1 moduli  
Patientendaten
Descrizione

Patientendaten

Name
Descrizione

Patient name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Vorname
Descrizione

First Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1443235
Geburtsdatum
Descrizione

Date of birth

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Geschlecht
Descrizione

Gender

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0079399
Durchführende Person
Descrizione

Durchführende Person

Alias
UMLS CUI-1
C1550483
Name
Descrizione

Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0027365
Tel.
Descrizione

telephone number

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1515258
Station
Descrizione

Ward

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1305702
Blutabnahme
Descrizione

Blutabnahme

Alias
UMLS CUI-1
C0005834
Datum
Descrizione

blood sample date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0005834
Uhrzeit
Descrizione

blood sample time

Tipo di dati

time

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0040223
UMLS CUI [1,2]
C0005834
Diagnose
Descrizione

Diagnosis

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Andere Diagnosen:
Descrizione

Other diagnosis

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0205394
UMLS CUI [1,2]
C0011302
Diagnose gesichert?
Descrizione

reliable diagnosis

Tipo di dati

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011900
UMLS CUI [1,2]
C3858758
wenn ja, seit
Descrizione

reliable diagnosis date

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
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C0011900
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C3858758
AIE Typ
Descrizione

AIE type

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C4316639
Aktuelle Therapie
Descrizione

Current Therapy

Tipo di dati

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2827774
Andere Therapie
Descrizione

Other therapy

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2827774
UMLS CUI [1,2]
C0205394
Therapie naiv?
Descrizione

Therapy naive

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0919936
Beginn der aktuellen Therapie
Descrizione

(Monat/Jahr)

Tipo di dati

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C3173309
UMLS CUI [1,2]
C2827774
Studie
Descrizione

Studie

Alias
UMLS CUI-1
C0008976
Falls bekannt, bitte die Studie angeben:
Descrizione

Study Name

Tipo di dati

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2348560
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Blood Sample Form Neuroinflammatory Biobank Department of Neurology UKM

1 moduli
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Patientendaten
Patient name
Item
Name
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
First Name
Item
Vorname
text
C1443235 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Gender
Item
Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
Item Group
Durchführende Person
C1550483 (UMLS CUI-1)
Name
Item
Name
text
C0027365 (UMLS CUI [1])
telephone number
Item
Tel.
integer
C1515258 (UMLS CUI [1])
Ward
Item
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text
C1305702 (UMLS CUI [1])
Item Group
Blutabnahme
C0005834 (UMLS CUI-1)
blood sample date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0005834 (UMLS CUI [1,2])
blood sample time
Item
Uhrzeit
time
C0040223 (UMLS CUI [1,1])
C0005834 (UMLS CUI [1,2])
Item
Diagnose
integer
C0011900 (UMLS CUI [1])
Diagnosis
Code List
Diagnose
CL Item
AIE Typ: ________________________ (1)
C4316639 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (AOD) (2)
C0434543 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
CIS (3)
C2921627 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
V. a. entzündliche ZNS Erkrankung (4)
C0683396 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
NMO (5)
C0027873 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
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C0023524 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
PPMS (7)
C0751964 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
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RRMS (8)
C0751967 (UMLS CUI-1)
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Susac (9)
C2717757 (UMLS CUI-1)
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Item
Andere Diagnosen:
text
C0205394 (UMLS CUI [1,1])
C0011302 (UMLS CUI [1,2])
reliable diagnosis
Item
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boolean
C0011900 (UMLS CUI [1,1])
C3858758 (UMLS CUI [1,2])
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Item
wenn ja, seit
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C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0011900 (UMLS CUI [1,2])
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AIE type
Item
AIE Typ
text
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Item
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integer
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Code List
Aktuelle Therapie
CL Item
Alemtuzumab / Lemtrada (1)
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(Comment:de)
CL Item
BG12 (2)
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(Comment:de)
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Daclizumab (3)
C0663182 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
FTY (4)
C1699926 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Interferon (GA) (5)
C0907160 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Mitoxantron (6)
C0026259 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Natalizumab (7)
C1172734 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Teriflunomid (8)
C1718383 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Rituximab (9)
C0393022 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Other therapy
Item
Andere Therapie
text
C2827774 (UMLS CUI [1,1])
C0205394 (UMLS CUI [1,2])
Therapy naive
Item
Therapie naiv?
text
C0919936 (UMLS CUI [1])
Start Date Current Therapy
Item
Beginn der aktuellen Therapie
date
C3173309 (UMLS CUI [1,1])
C2827774 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Studie
C0008976 (UMLS CUI-1)
Study Name
Item
Falls bekannt, bitte die Studie angeben:
text
C2348560 (UMLS CUI [1])
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