ID

26323

Beschrijving

Muster 1 - Antrag des Versicherten auf Psychotherapie (Freigabe 24.01.2017). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php Template 1 - Application for Psychotherapy (Release Date: 01-24-17). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Application for Psychotherapy PTV 1

Duits

KBV Antrag des Versicherten auf Psychotherapie PTV 1

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Krankenkasse bzw. Kostenträger
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Name, Vorname des Versicherten
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Versicherten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance Company ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versicherten-Nr.
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstätten-Nr.
Beschrijving

Facility ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt-Nr.
Beschrijving

Physician ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Beschrijving

Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren

Name, Vorname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsdatum
Beschrijving

Date of birth

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Straße
Beschrijving

street

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1301826
PLZ
Beschrijving

postal code

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1514254
Ort
Beschrijving

city

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2316883
Versicherten-Nr
Beschrijving

medicare no

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Versicherungsdaten
Beschrijving

Versicherungsdaten

Name und Anschrift der Krankenkasse
Beschrijving

Insurance name and address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Antrag
Beschrijving

Antrag

Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
Beschrijving

Type of therapy applied for

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237915
UMLS CUI [1,2]
C1285170
Ich beantrage die Psychotherapie als
Beschrijving

application number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0237915
UMLS CUI [1,2]
C0185125
UMLS CUI [1,3]
C0750480
Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
Beschrijving

Bei Erstanträgen bitte angeben:

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
und zwar am:
Beschrijving

wenn ja

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
und ggf. am
Beschrijving

Prior psychotherapy second date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1514463
UMLS CUI [1,2]
C0033968
UMLS CUI [1,3]
C0011008
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
Beschrijving

(Wenn nein, bitte Folgendes angeben)

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C0420512
UMLS CUI [2,1]
C0033968
UMLS CUI [2,2]
C0034991
Wurde vor dem jetzigen Antrag in den letzten 2 Jahren bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?
Beschrijving

ambulatory psychotherapy

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0033968
UMLS CUI [1,2]
C3826749
Erklärung des Patienten
Beschrijving

Erklärung des Patienten

Ausstellungsdatum
Beschrijving

completion date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0011008
UMLS CUI [1,2]
C0850287
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
Beschrijving

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der Therapeut die zur Prüfung des Antrags notwendigen Angaben, insbesondere zur Feststellung der Erkrankung, zu vorangegangenen Behandlungen und Begutachtungen sowie zur Wahl des Behandlungsverfahrens, der Krankenkasse und ggf. dem Gutachter mitteilt.

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1519316
UMLS CUI [1,2]
C0030705
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Similar models

KBV Antrag des Versicherten auf Psychotherapie PTV 1

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Krankenkasse bzw. Kostenträger
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Name, Vorname des Versicherten
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Versicherten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance Company ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versicherten-Nr.
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility ID
Item
Betriebsstätten-Nr.
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID
Item
Arzt-Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Angaben zum Mitglied bzw. zum Stammversicherten bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
Patient Name
Item
Name, Vorname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Date of birth
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
street
Item
Straße
text
C1301826 (UMLS CUI [1])
postal code
Item
PLZ
integer
C1514254 (UMLS CUI [1])
city
Item
Ort
text
C2316883 (UMLS CUI [1])
medicare no
Item
Versicherten-Nr
text
C1549712 (UMLS CUI [1])
Item Group
Versicherungsdaten
Insurance name and address
Item
Name und Anschrift der Krankenkasse
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag
Item
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
integer
C0237915 (UMLS CUI [1,1])
C1285170 (UMLS CUI [1,2])
Type of therapy applied for
Code List
Ich beantrage die Feststellung der Leistungspflicht für
CL Item
Analytische Psychotherapie (1)
CL Item
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie  (2)
CL Item
Verhaltenstherapie (3)
CL Item
Einzeltherapie (4)
CL Item
Gruppentherapie (5)
CL Item
Kombinationsbehandlung aus Einzel- und Gruppentherapie (6)
Item
Ich beantrage die Psychotherapie als
integer
C0237915 (UMLS CUI [1,1])
C0185125 (UMLS CUI [1,2])
C0750480 (UMLS CUI [1,3])
Type of therapy applied for
Code List
Ich beantrage die Psychotherapie als
CL Item
Erstantrag (1)
CL Item
Folgeantrag (während einer laufenden Behandlung) (2)
Prior psychotherapy
Item
Wurden bei Ihnen innerhalb der letzten 12 Monate mindestens 50 Minuten psychotherapeutische Sprechstunde durchgeführt?
boolean
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
Prior psychotherapy date
Item
und zwar am:
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
Prior psychotherapy second date
Item
und ggf. am
date
C1514463 (UMLS CUI [1,1])
C0033968 (UMLS CUI [1,2])
C0011008 (UMLS CUI [1,3])
inpatient or rehabilitative psychotherapy
Item
Waren Sie in den letzten 12 Monaten aufgrund einer psychischen Erkrankung in stationärer oder rehabilitativer Behandlung?
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C0420512 (UMLS CUI [1,2])
C0033968 (UMLS CUI [2,1])
C0034991 (UMLS CUI [2,2])
ambulatory psychotherapy
Item
Wurde vor dem jetzigen Antrag in den letzten 2 Jahren bereits eine ambulante psychotherapeutische Behandlung durchgeführt?
boolean
C0033968 (UMLS CUI [1,1])
C3826749 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Erklärung des Patienten
completion date
Item
Ausstellungsdatum
date
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0850287 (UMLS CUI [1,2])
Patient signature
Item
Unterschrift des Patienten und ggf. der gesetzlichen Vertreter
text
C1519316 (UMLS CUI [1,1])
C0030705 (UMLS CUI [1,2])
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