ID
2601
Beskrivning
I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form Interstitial Brachytherapy With or Without External-Beam Radiation Therapy in Treating Patients With Prostate Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AA891CBF-EF6D-5893-E034-0003BA12F5E7
Länk
Nyckelord
Versioner (2)
- 2012-09-19 2012-09-19 -
- 2015-03-23 2015-03-23 - Martin Dugas
Uppladdad den
19 september 2012
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
NCT00063882 On-Study - I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form - 2057879v3.0
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
Beskrivning
Unnamed2
Beskrivning
RTOGStudy
Datatyp
text
Beskrivning
Case#
Datatyp
text
Beskrivning
InstitutionName
Datatyp
text
Beskrivning
NCIInstitutionNumber
Datatyp
text
Beskrivning
PatientName,Last
Datatyp
text
Beskrivning
PatientName,First
Datatyp
text
Beskrivning
Unnamed3
Beskrivning
Unnamed4
Beskrivning
PatientBirthDate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16960
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0030705
- NCI Thesaurus Property
- C25275
- UMLS 2011AA Property
- C2745955
Beskrivning
PerformanceStatus
Datatyp
text
Beskrivning
PriorCancerInd
Datatyp
text
Beskrivning
SpecifySite(malignancyotherthanstudysite)
Datatyp
text
Beskrivning
DATEERADICATED
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus Property
- C20985
- UMLS 2011AA Property
- C0547070
Beskrivning
FirstPositiveBiopsyDate
Datatyp
date
Beskrivning
HistologicType
Datatyp
text
Beskrivning
HistologicType,OtherVariant
Datatyp
text
Beskrivning
GleasonScore,PrimaryPattern
Datatyp
double
Beskrivning
GleasonScore,SecondaryPattern
Datatyp
double
Beskrivning
GleasonScore,WorstPattern
Datatyp
double
Beskrivning
GleasonScore,Combined
Datatyp
double
Beskrivning
Prostate: Prior Treatment
Beskrivning
PriorProstatectomyInd
Datatyp
text
Beskrivning
PriorProstatectomyDate
Datatyp
date
Beskrivning
PriorRTInd
Datatyp
text
Beskrivning
RTOtherType
Datatyp
text
Beskrivning
PriorChemotherapyInd
Datatyp
text
Beskrivning
PriorChemotherapyEndDate
Datatyp
date
Beskrivning
SystemicTherapyType,Other
Datatyp
text
Beskrivning
PriorHormonalTherapyInd
Datatyp
text
Beskrivning
PriorHormonalType
Datatyp
text
Beskrivning
PriorHormonalTherapyBeginDate
Datatyp
date
Beskrivning
PriorHormonalTherapyEndDate
Datatyp
date
Beskrivning
Other,specify(priorhormonaltherapy)
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beskrivning
ORCHIECTOMY
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beskrivning
OrchiectomyDate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15288
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0007347
- NCI Thesaurus Property
- C25275
- UMLS 2011AA Property
- C2745955
Beskrivning
PriorSurgeryInd
Datatyp
text
Beskrivning
PriorSurgeryDate
Datatyp
date
Beskrivning
PRIORORCURRENTCOMPLEMENTARYALTERNATIVEMEDICINE(CAM)THERAPY
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beskrivning
OtherTherapyName
Datatyp
text
Beskrivning
DatepriororcurrentCAMtherapystarted
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
PriorCAMtherapyenddate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
Unnamed5
Beskrivning
Unnamed6
Beskrivning
RTOGStudy
Datatyp
text
Beskrivning
Case#
Datatyp
text
Beskrivning
InstitutionName
Datatyp
text
Beskrivning
NCIInstitutionNumber
Datatyp
text
Beskrivning
PatientName,Last
Datatyp
text
Beskrivning
PatientName,First
Datatyp
text
Beskrivning
Unnamed7
Beskrivning
PALPABLETUMOR
Datatyp
text
Beskrivning
TumorSize,LargestDimension
Datatyp
double
Beskrivning
TumorSize,SecondDimension
Datatyp
double
Beskrivning
DIMENSIONSREPORTEDARE
Datatyp
text
Beskrivning
ExtracapsularExtensionInd
Datatyp
text
Beskrivning
TumorSize,TotalVolume
Datatyp
double
Beskrivning
TumorSize,TotalVolume
Datatyp
double
Beskrivning
BaselinePSADate
Datatyp
date
Beskrivning
BaselinePSAValue
Datatyp
double
Beskrivning
TIMEPOINT
Datatyp
text
Beskrivning
PRIORHORMONALTHERAPYTYPETESTOSTERONE
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beskrivning
PriorHormonalTherapyEndDate
Datatyp
date
Beskrivning
PRIOROTHERHORMONALTHERAPY
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beskrivning
Specify(priorotherhormonaltherapy)
Datatyp
text
Beskrivning
PriorOtherHormonalTherapyBeginDate
Datatyp
date
Beskrivning
Specify(priororcurrentcomplementaryalternativemedicinetherapy)
Datatyp
text
Beskrivning
PRIORORCURRENTCOMPLEMENTARYALTERNATIVEMEDICINE(CAM)THERAPY
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beskrivning
DatepriororcurrentCAMtherapystarted
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
PriorCAMtherapyenddate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
Unnamed5
Beskrivning
Unnamed6
Beskrivning
Case#
Datatyp
text
Beskrivning
InstitutionName
Datatyp
text
Beskrivning
InstitutionNo.
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25337
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0237753
Beskrivning
PatientName,Last
Datatyp
text
Beskrivning
PatientName,First
Datatyp
text
Beskrivning
RTOGStudy
Datatyp
text
Beskrivning
Unnamed7
Beskrivning
AlkPhosValue
Datatyp
double
Beskrivning
SPECIFY(unitofmeasure)
Datatyp
text
Beskrivning
Labnormalrange(alkalinephosphatase)
Datatyp
text
Beskrivning
ALT(SGPT)
Datatyp
text
Beskrivning
ALTValue
Datatyp
double
Beskrivning
LaboratoryProcedureSerumGlutamicPyruvicTransaminaseResultNormalRangeText
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25294
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0022885
- NCI Thesaurus Property
- C20200
- UMLS 2011AA Property
- C1274040
- NCI Thesaurus Property
- C25293
- UMLS 2011AA Property
- C0376147
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25704
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1527021
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C14165
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0205307
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38013
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1514721
Beskrivning
TotalBilirubinValue
Datatyp
double
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25209
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0242485
Beskrivning
Labnormalrange(totalbilirubin)
Datatyp
text
Beskrivning
BaselinePSADate
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
TStage,Pathologic
Datatyp
text
Beskrivning
NStage,Pathologic
Datatyp
text
Beskrivning
NStage,Clinical
Datatyp
text
Beskrivning
MStage,Clinical
Datatyp
text
Beskrivning
Comments
Datatyp
text
Beskrivning
SignatureofPersonCompletingThisForm
Datatyp
text
Beskrivning
FormCompletionDate,Original
Datatyp
date
Beskrivning
ALKALINEPHOSPHATASE
Datatyp
text
Beskrivning
TOTALBILIRUBIN
Datatyp
text
Beskrivning
BaselinePSAValue
Datatyp
text
Beskrivning
TIMEPOINT
Datatyp
text
Beskrivning
Ccrr Module For I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase Iii Randomized Study Of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
Similar models
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C20985 (NCI Thesaurus Property)
C0547070 (UMLS 2011AA Property)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15288 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0007347 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0205307 (UMLS 2011AA)
C0022885 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C20200 (NCI Thesaurus Property)
C1274040 (UMLS 2011AA Property)
C25293 (NCI Thesaurus Property)
C0376147 (UMLS 2011AA Property)
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C14165 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0205307 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C38013 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1514721 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0242485 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1269798 (UMLS 2011AA)