ID
2601
Description
I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form Interstitial Brachytherapy With or Without External-Beam Radiation Therapy in Treating Patients With Prostate Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AA891CBF-EF6D-5893-E034-0003BA12F5E7
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- 19/09/2012 19/09/2012 -
- 23/03/2015 23/03/2015 - Martin Dugas
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19 septembre 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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NCT00063882 On-Study - I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form - 2057879v3.0
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
Description
Unnamed2
Description
RTOGStudy
Type de données
text
Description
Case#
Type de données
text
Description
InstitutionName
Type de données
text
Description
NCIInstitutionNumber
Type de données
text
Description
PatientName,Last
Type de données
text
Description
PatientName,First
Type de données
text
Description
Unnamed3
Description
Unnamed4
Description
PatientBirthDate
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C16960
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0030705
- NCI Thesaurus Property
- C25275
- UMLS 2011AA Property
- C2745955
Description
PerformanceStatus
Type de données
text
Description
PriorCancerInd
Type de données
text
Description
SpecifySite(malignancyotherthanstudysite)
Type de données
text
Description
DATEERADICATED
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus Property
- C20985
- UMLS 2011AA Property
- C0547070
Description
FirstPositiveBiopsyDate
Type de données
date
Description
HistologicType
Type de données
text
Description
HistologicType,OtherVariant
Type de données
text
Description
GleasonScore,PrimaryPattern
Type de données
double
Description
GleasonScore,SecondaryPattern
Type de données
double
Description
GleasonScore,WorstPattern
Type de données
double
Description
GleasonScore,Combined
Type de données
double
Description
Prostate: Prior Treatment
Description
PriorProstatectomyInd
Type de données
text
Description
PriorProstatectomyDate
Type de données
date
Description
PriorRTInd
Type de données
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Description
RTOtherType
Type de données
text
Description
PriorChemotherapyInd
Type de données
text
Description
PriorChemotherapyEndDate
Type de données
date
Description
SystemicTherapyType,Other
Type de données
text
Description
PriorHormonalTherapyInd
Type de données
text
Description
PriorHormonalType
Type de données
text
Description
PriorHormonalTherapyBeginDate
Type de données
date
Description
PriorHormonalTherapyEndDate
Type de données
date
Description
Other,specify(priorhormonaltherapy)
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Description
ORCHIECTOMY
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Description
OrchiectomyDate
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C15288
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0007347
- NCI Thesaurus Property
- C25275
- UMLS 2011AA Property
- C2745955
Description
PriorSurgeryInd
Type de données
text
Description
PriorSurgeryDate
Type de données
date
Description
PRIORORCURRENTCOMPLEMENTARYALTERNATIVEMEDICINE(CAM)THERAPY
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Description
OtherTherapyName
Type de données
text
Description
DatepriororcurrentCAMtherapystarted
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Description
PriorCAMtherapyenddate
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Description
Unnamed5
Description
Unnamed6
Description
RTOGStudy
Type de données
text
Description
Case#
Type de données
text
Description
InstitutionName
Type de données
text
Description
NCIInstitutionNumber
Type de données
text
Description
PatientName,Last
Type de données
text
Description
PatientName,First
Type de données
text
Description
Unnamed7
Description
PALPABLETUMOR
Type de données
text
Description
TumorSize,LargestDimension
Type de données
double
Description
TumorSize,SecondDimension
Type de données
double
Description
DIMENSIONSREPORTEDARE
Type de données
text
Description
ExtracapsularExtensionInd
Type de données
text
Description
TumorSize,TotalVolume
Type de données
double
Description
TumorSize,TotalVolume
Type de données
double
Description
BaselinePSADate
Type de données
date
Description
BaselinePSAValue
Type de données
double
Description
TIMEPOINT
Type de données
text
Description
PRIORHORMONALTHERAPYTYPETESTOSTERONE
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Description
PriorHormonalTherapyEndDate
Type de données
date
Description
PRIOROTHERHORMONALTHERAPY
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Description
Specify(priorotherhormonaltherapy)
Type de données
text
Description
PriorOtherHormonalTherapyBeginDate
Type de données
date
Description
Specify(priororcurrentcomplementaryalternativemedicinetherapy)
Type de données
text
Description
PRIORORCURRENTCOMPLEMENTARYALTERNATIVEMEDICINE(CAM)THERAPY
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Description
DatepriororcurrentCAMtherapystarted
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Description
PriorCAMtherapyenddate
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Description
Unnamed5
Description
Unnamed6
Description
Case#
Type de données
text
Description
InstitutionName
Type de données
text
Description
InstitutionNo.
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25337
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0237753
Description
PatientName,Last
Type de données
text
Description
PatientName,First
Type de données
text
Description
RTOGStudy
Type de données
text
Description
Unnamed7
Description
AlkPhosValue
Type de données
double
Description
SPECIFY(unitofmeasure)
Type de données
text
Description
Labnormalrange(alkalinephosphatase)
Type de données
text
Description
ALT(SGPT)
Type de données
text
Description
ALTValue
Type de données
double
Description
LaboratoryProcedureSerumGlutamicPyruvicTransaminaseResultNormalRangeText
Type de données
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C25294
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0022885
- NCI Thesaurus Property
- C20200
- UMLS 2011AA Property
- C1274040
- NCI Thesaurus Property
- C25293
- UMLS 2011AA Property
- C0376147
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25704
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1527021
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C14165
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0205307
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C38013
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1514721
Description
TotalBilirubinValue
Type de données
double
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25209
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0242485
Description
Labnormalrange(totalbilirubin)
Type de données
text
Description
BaselinePSADate
Type de données
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Description
TStage,Pathologic
Type de données
text
Description
NStage,Pathologic
Type de données
text
Description
NStage,Clinical
Type de données
text
Description
MStage,Clinical
Type de données
text
Description
Comments
Type de données
text
Description
SignatureofPersonCompletingThisForm
Type de données
text
Description
FormCompletionDate,Original
Type de données
date
Description
ALKALINEPHOSPHATASE
Type de données
text
Description
TOTALBILIRUBIN
Type de données
text
Description
BaselinePSAValue
Type de données
text
Description
TIMEPOINT
Type de données
text
Description
Ccrr Module For I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase Iii Randomized Study Of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
Similar models
INSTRUCTIONS: Submit this form at patient's entry on study. Use -1 for unknown or not applicable unless otherwise specified in the codetable. All dates to be reported mm-dd-yyyy unless otherwise indicated.
- StudyEvent: I1 Radiation Therapy Oncology Group Phase III Randomized Study of Intermediate Risk Prostate Cancer Initial Evaluation Form
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C20985 (NCI Thesaurus Property)
C0547070 (UMLS 2011AA Property)
C0205394 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15288 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0007347 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1298908 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
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C0439673 (UMLS 2011AA)
C0439673 (UMLS 2011AA)
C1298908 (UMLS 2011AA)
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C0439673 (UMLS 2011AA)
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C20200 (NCI Thesaurus Property)
C1274040 (UMLS 2011AA Property)
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C0242485 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1269798 (UMLS 2011AA)