ID

25619

Description

Muster 56 - Antrag auf Kostenübernahme (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 56 - Cost Absorption Application Form (Released 01-09-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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KBV Cost Coverage Application form Template 56

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KBV Cost Coverage Application form Template 56

1 Formulaires  
Briefkopf
Description

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Description

Health Insurance name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Description

Patient surname

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Description

Patient Name

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Description

Patient Birth Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Description

Insurance ID

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Description

Insurance number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Description

Status

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Description

Facility number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Description

Physician ID number

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Description

Date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Antrag auf Kostenübernahme
Description

Antrag auf Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme
Description

Rehabilitationssport/Funktionstraining werden von den Krankenkassen insbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt.

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Description

Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining

verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
Description

diagnoses

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
Description

body malfunction

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0231174
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
Description

rehabilitation sports objective

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Empfohlene Rehabilitationssportart
Description

Empfohlene Rehabilitationssportart

Gymnastik (auch im Wasser)
Description

gymnastics

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Schwimmen
Description

swimming

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0039003
Leichtathletik
Description

athletics

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1510656
Bewegungsspiele
Description

movement games

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150593
UMLS CUI [1,2]
C0026649
Sonstige
Description

other sport

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0038039
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Description

Self-confidence enhancement

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Rehabilitationssport ist notwendig für
Description

Rehabilitationssport ist notwendig für

50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
Description

50 workout

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
Description

120 workouts if indicated

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
nur bei
Description

rehabilitation sport indication

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
Description

28 workouts for self-confidence enhancement

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Description

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
Description

120 workouts

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Empfohlene Funktionstrainingsarten
Description

Empfohlene Funktionstrainingsarten

Trockengymnastik
Description

dry gymnastics

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Wassergymnastik
Description

water gymnastics

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Funktionstraining ist notwendig für
Description

Funktionstraining ist notwendig für

12 Monate (Richtwert)
Description

12 months of training

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
Description

24 months of training

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
impairment as indication for functional training
Description

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
24 Monate (Richtwert)
Description

24 months training

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
Description

other indications for rehabilitation sports

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
Description

Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für

Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
Description

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Description

other workout volume

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Description

Recommended workout frequency for rehabilitation sports/functional training

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0439603
Begründung
Description

justification

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0439603
UMLS CUI [1,3]
C0392360
Brieffuß
Description

Brieffuß

Datum
Description

Signature date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Antrag auf Kostenübernahme
Description

Antrag auf Kostenübernahme

Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort
Description

service provider

Type de données

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679886
Ich nehme am Rehabilitationssport/Funktionstraining bereits teil seit
Description

rehabilitation sport since

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C2708155
Datum
Description

Signature date

Type de données

date

Unités de mesure
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
Description

Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse

Rehabilitationssports
Description

gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
für
Description

rehabilitation sports volume

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0220931
Übungseinheiten
Description

other rehabilitation sport volume

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0220931
Funktionstrainings
Description

gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX

Type de données

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0203967
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
Description

functional training volume

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0589106
UMLS CUI [1,2]
C0439603
für die Dauer von
Description

functional training duration

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0589106
__ Monaten
Description

other functional training duration

Type de données

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0589106
für den Zeitraum vom
Description

physical therapy start date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2708155
längstens bis
Description

physical therapy end date

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2708157
Brieffuß
Description

Brieffuß

Datum
Description

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse weiter besteht

Type de données

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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Similar models

KBV Cost Coverage Application form Template 56

1 Formulaires
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag auf Kostenübernahme
Item
Antrag auf Kostenübernahme
integer
C1555849 (UMLS CUI [1])
Cost absorption application form
Code List
Antrag auf Kostenübernahme
CL Item
für Rehabilitationssport (1)
CL Item
für Funktionstraining (2)
Item Group
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
diagnoses
Item
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
body malfunction
Item
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
text
C0231174 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sports objective
Item
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Rehabilitationssportart
gymnastics
Item
Gymnastik (auch im Wasser)
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
swimming
Item
Schwimmen
boolean
C0039003 (UMLS CUI [1])
athletics
Item
Leichtathletik
boolean
C1510656 (UMLS CUI [1])
movement games
Item
Bewegungsspiele
boolean
C0150593 (UMLS CUI [1,1])
C0026649 (UMLS CUI [1,2])
other sport
Item
Sonstige
text
C0038039 (UMLS CUI [1])
Self-confidence enhancement
Item
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
Item Group
Rehabilitationssport ist notwendig für
50 workout
Item
50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts if indicated
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item
nur bei
integer
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation sport indication
Code List
nur bei
CL Item
Asthma bronchiale (1)
CL Item
Morbus Parkinson (2)
CL Item
Blindheit, in den letzten 12 Monaten vor Antragstellung erworben (3)
CL Item
Mukoviszidose (4)
CL Item
Chronisch-ostruktiver Lungenkrankheit (COPD) (5)
CL Item
Multipler Sklerose (6)
CL Item
Doppelamputation (7)
CL Item
Muskeldystrophie (8)
CL Item
Epilepsie, therapieresistent (9)
CL Item
Niereninsuffizienz, terminal (10)
CL Item
Glasknochen (11)
CL Item
Organische Hirnschädigung (12)
CL Item
Infantiler Zerebralparese (13)
CL Item
Polyneuropathie (14)
CL Item
Marfan-Syndrom (15)
CL Item
Querschnittlähmung, schwere Lähmung (Paraparese, Paraplegie, Tetraparese, Tetraplegie) (16)
CL Item
Morbus Bechterew (17)
28 workouts for self-confidence enhancement
Item
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
other workout volume
Item
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
integer
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Funktionstrainingsarten
dry gymnastics
Item
Trockengymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
water gymnastics
Item
Wassergymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
Item Group
Funktionstraining ist notwendig für
12 months of training
Item
12 Monate (Richtwert)
boolean
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
24 months of training
Item
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
boolean
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
Item
integer
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
impairment as indication for functional training
Code List
impairment as indication for functional training
CL Item
Fibromyalgie-Syndrome (1)
CL Item
Kollagenosen (2)
CL Item
Morbus Bechterew (3)
CL Item
Osteoporose (4)
CL Item
Polyarthrosen, schwer (5)
CL Item
Psoriasis-Arthritis (6)
CL Item
Rheumatoide Arthritis (7)
24 months training
Item
24 Monate (Richtwert)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
other indications for rehabilitation sports
Item
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
text
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
Item
Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
integer
C1555849 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sport
Code List
Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
CL Item
90 Übungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) als Erstverordnung (1)
CL Item
45 Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) bei weiterer Verordnung nur bei Belastbarkeit <1,4 Watt/kg Körpergewicht (2)
CL Item
120 Übungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) bei Kinderherzgruppen (3)
CL Item
45 Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) (4)
other workout volume
Item
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
integer
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
text
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
Recommended workout frequency for rehabilitation sports/functional training
Code List
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
CL Item
1 mal (1 mal)
CL Item
2 mal (2 mal)
CL Item
3 mal (3 mal)
justification
Item
Begründung
text
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag auf Kostenübernahme
service provider
Item
Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort
text
C0679886 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sport since
Item
Ich nehme am Rehabilitationssport/Funktionstraining bereits teil seit
date
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C2708155 (UMLS CUI [1,2])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
rehabilitation sports
Item
Rehabilitationssports
boolean
C1555849 (UMLS CUI [1])
Item
für
integer
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0220931 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation sports volume
Code List
für
CL Item
50 Übungseinheiten / 18 Monate (1)
CL Item
120 Übungseinheiten / 36 Monate (2)
CL Item
90 Übungseinheiten / 24 Monate (Herzgruppen) (3)
CL Item
120 Übungseinheiten / 24 Monate (Kinderherzgruppen) (4)
CL Item
45 Übungseinheiten / 12 Monate (Herzgruppen) (5)
other rehabilitation sport volume
Item
Übungseinheiten
integer
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0220931 (UMLS CUI [1,2])
Functional training
Item
Funktionstrainings
boolean
C0203967 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Item
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
integer
C0589106 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
functional training volume
Code List
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
CL Item
1 mal (1)
CL Item
2 mal (2)
CL Item
3 mal (3)
Item
für die Dauer von
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0589106 (UMLS CUI [1,2])
functional training volume
Code List
für die Dauer von
CL Item
12 Monaten (1)
CL Item
24 Monaten (2)
other functional training duration
Item
__ Monaten
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0589106 (UMLS CUI [1,2])
physical therapy start date
Item
für den Zeitraum vom
date
C2708155 (UMLS CUI [1])
physical therapy end date
Item
längstens bis
date
C2708157 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Retour au début de la page 

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