ID

25619

Beschreibung

Muster 56 - Antrag auf Kostenübernahme (Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 56 - Cost Absorption Application Form (Released 01-09-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

Stichworte

Versionen (4)
  1. 16.01.17 16.01.17 -
  2. 16.01.17 16.01.17 -
  3. 28.01.17 28.01.17 -
  4. 07.09.17 07.09.17 -
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7. September 2017

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KBV Cost Coverage Application form Template 56

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KBV Cost Coverage Application form Template 56

1 Formulare  
Briefkopf
Beschreibung

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschreibung

Health Insurance name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschreibung

Patient surname

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschreibung

Patient Name

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschreibung

Patient address

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
geb. am
Beschreibung

Patient Birth Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschreibung

Insurance ID

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschreibung

Insurance number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschreibung

Status

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschreibung

Facility number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschreibung

Physician ID number

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschreibung

Date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Antrag auf Kostenübernahme
Beschreibung

Antrag auf Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme
Beschreibung

Rehabilitationssport/Funktionstraining werden von den Krankenkassen insbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt.

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Beschreibung

Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining

verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
Beschreibung

diagnoses

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
Beschreibung

body malfunction

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0231174
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
Beschreibung

rehabilitation sports objective

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679840
Empfohlene Rehabilitationssportart
Beschreibung

Empfohlene Rehabilitationssportart

Gymnastik (auch im Wasser)
Beschreibung

gymnastics

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Schwimmen
Beschreibung

swimming

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0039003
Leichtathletik
Beschreibung

athletics

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1510656
Bewegungsspiele
Beschreibung

movement games

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150593
UMLS CUI [1,2]
C0026649
Sonstige
Beschreibung

other sport

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0038039
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Beschreibung

Self-confidence enhancement

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Rehabilitationssport ist notwendig für
Beschreibung

Rehabilitationssport ist notwendig für

50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
Beschreibung

50 workout

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
Beschreibung

120 workouts if indicated

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
nur bei
Beschreibung

rehabilitation sport indication

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
Beschreibung

28 workouts for self-confidence enhancement

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C2315340
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Beschreibung

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
Beschreibung

120 workouts

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Empfohlene Funktionstrainingsarten
Beschreibung

Empfohlene Funktionstrainingsarten

Trockengymnastik
Beschreibung

dry gymnastics

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Wassergymnastik
Beschreibung

water gymnastics

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0018409
Funktionstraining ist notwendig für
Beschreibung

Funktionstraining ist notwendig für

12 Monate (Richtwert)
Beschreibung

12 months of training

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
Beschreibung

24 months of training

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0038039
impairment as indication for functional training
Beschreibung

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms ein Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
24 Monate (Richtwert)
Beschreibung

24 months training

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
Beschreibung

other indications for rehabilitation sports

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0220931
UMLS CUI [1,2]
C0392360
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
Beschreibung

Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für

Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
Beschreibung

Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
Beschreibung

other workout volume

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0220931
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
Beschreibung

Recommended workout frequency for rehabilitation sports/functional training

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0439603
Begründung
Beschreibung

justification

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0439603
UMLS CUI [1,3]
C0392360
Brieffuß
Beschreibung

Brieffuß

Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Antrag auf Kostenübernahme
Beschreibung

Antrag auf Kostenübernahme

Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort
Beschreibung

service provider

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0679886
Ich nehme am Rehabilitationssport/Funktionstraining bereits teil seit
Beschreibung

rehabilitation sport since

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C2708155
Datum
Beschreibung

Signature date

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • TT-MM-JJ
Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
TT-MM-JJ
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
Beschreibung

Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse

Rehabilitationssports
Beschreibung

gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1555849
für
Beschreibung

rehabilitation sports volume

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0220931
Übungseinheiten
Beschreibung

other rehabilitation sport volume

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555849
UMLS CUI [1,2]
C0220931
Funktionstrainings
Beschreibung

gemäß §43 Abs.1 Satz 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0203967
UMLS CUI [1,2]
C0332307
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
Beschreibung

functional training volume

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0589106
UMLS CUI [1,2]
C0439603
für die Dauer von
Beschreibung

functional training duration

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0589106
__ Monaten
Beschreibung

other functional training duration

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0449238
UMLS CUI [1,2]
C0589106
für den Zeitraum vom
Beschreibung

physical therapy start date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2708155
längstens bis
Beschreibung

physical therapy end date

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2708157
Brieffuß
Beschreibung

Brieffuß

Datum
Beschreibung

Diese Erklärung erfolgt unter der Voraussetzung, dass ein Leistungsanspruch gegenüber unserer Krankenkasse weiter besteht

Datentyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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Ähnliche Modelle

KBV Cost Coverage Application form Template 56

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
geb. am
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag auf Kostenübernahme
Item
Antrag auf Kostenübernahme
integer
C1555849 (UMLS CUI [1])
Cost absorption application form
Code List
Antrag auf Kostenübernahme
CL Item
für Rehabilitationssport (1)
CL Item
für Funktionstraining (2)
Item Group
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
diagnoses
Item
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose(n)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
body malfunction
Item
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
text
C0231174 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sports objective
Item
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
text
C0679840 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Rehabilitationssportart
gymnastics
Item
Gymnastik (auch im Wasser)
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
swimming
Item
Schwimmen
boolean
C0039003 (UMLS CUI [1])
athletics
Item
Leichtathletik
boolean
C1510656 (UMLS CUI [1])
movement games
Item
Bewegungsspiele
boolean
C0150593 (UMLS CUI [1,1])
C0026649 (UMLS CUI [1,2])
other sport
Item
Sonstige
text
C0038039 (UMLS CUI [1])
Self-confidence enhancement
Item
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
Item Group
Rehabilitationssport ist notwendig für
50 workout
Item
50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts if indicated
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) nur bei
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item
nur bei
integer
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation sport indication
Code List
nur bei
CL Item
Asthma bronchiale (1)
CL Item
Morbus Parkinson (2)
CL Item
Blindheit, in den letzten 12 Monaten vor Antragstellung erworben (3)
CL Item
Mukoviszidose (4)
CL Item
Chronisch-ostruktiver Lungenkrankheit (COPD) (5)
CL Item
Multipler Sklerose (6)
CL Item
Doppelamputation (7)
CL Item
Muskeldystrophie (8)
CL Item
Epilepsie, therapieresistent (9)
CL Item
Niereninsuffizienz, terminal (10)
CL Item
Glasknochen (11)
CL Item
Organische Hirnschädigung (12)
CL Item
Infantiler Zerebralparese (13)
CL Item
Polyneuropathie (14)
CL Item
Marfan-Syndrom (15)
CL Item
Querschnittlähmung, schwere Lähmung (Paraparese, Paraplegie, Tetraparese, Tetraplegie) (16)
CL Item
Morbus Bechterew (17)
28 workouts for self-confidence enhancement
Item
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von der Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen
boolean
C2315340 (UMLS CUI [1])
other workout volume
Item
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
integer
C0220931 (UMLS CUI [1])
120 workouts
Item
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item Group
Empfohlene Funktionstrainingsarten
dry gymnastics
Item
Trockengymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
water gymnastics
Item
Wassergymnastik
boolean
C0018409 (UMLS CUI [1])
Item Group
Funktionstraining ist notwendig für
12 months of training
Item
12 Monate (Richtwert)
boolean
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
24 months of training
Item
24 Monate (Richtwert) nur bei folgenden gesicherten chronischen Krankheiten/Behinderungen bei schwerer Beeinträchtigung der Beweglichkeit/Mobilität
boolean
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0038039 (UMLS CUI [1,2])
Item
integer
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
impairment as indication for functional training
Code List
impairment as indication for functional training
CL Item
Fibromyalgie-Syndrome (1)
CL Item
Kollagenosen (2)
CL Item
Morbus Bechterew (3)
CL Item
Osteoporose (4)
CL Item
Polyarthrosen, schwer (5)
CL Item
Psoriasis-Arthritis (6)
CL Item
Rheumatoide Arthritis (7)
24 months training
Item
24 Monate (Richtwert)
boolean
C0220931 (UMLS CUI [1])
other indications for rehabilitation sports
Item
Bei weiteren Verordnungen für Rehabilitationssport und Funktionstraining, warum der Versicherte nicht oder noch nicht in der Lage ist, die erlernten Übungen selbstständig und eigenverantwortlich durchzuführen
text
C0220931 (UMLS CUI [1,1])
C0392360 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Rehabilitationssport in Herzgruppen ist notwendig für
Item
Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
integer
C1555849 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sport
Code List
Rehabilitationssport in Hergruppen ist notwendig für
CL Item
90 Übungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) als Erstverordnung (1)
CL Item
45 Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) bei weiterer Verordnung nur bei Belastbarkeit <1,4 Watt/kg Körpergewicht (2)
CL Item
120 Übungseinheiten in 24 Monaten (Richtwerte) bei Kinderherzgruppen (3)
CL Item
45 Übungseinheiten in 12 Monaten (Richtwerte) (4)
other workout volume
Item
Übungseinheiten bei Abweichung von oben genannten Richtwerten
integer
C0220931 (UMLS CUI [1])
Item
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
text
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
Recommended workout frequency for rehabilitation sports/functional training
Code List
Empfohlene Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen für Rehabilitationssport/Funktionstraining
CL Item
1 mal (1 mal)
CL Item
2 mal (2 mal)
CL Item
3 mal (3 mal)
justification
Item
Begründung
text
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
C0392360 (UMLS CUI [1,3])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Antrag auf Kostenübernahme
service provider
Item
Rehabilitationssport/Funktionstraining soll bei folgendem Leistungserbringer durchgeführt werden Verein, Träger usw., Postleitzahl, Ort
text
C0679886 (UMLS CUI [1])
rehabilitation sport since
Item
Ich nehme am Rehabilitationssport/Funktionstraining bereits teil seit
date
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C2708155 (UMLS CUI [1,2])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
Item Group
Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse
rehabilitation sports
Item
Rehabilitationssports
boolean
C1555849 (UMLS CUI [1])
Item
für
integer
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0220931 (UMLS CUI [1,2])
rehabilitation sports volume
Code List
für
CL Item
50 Übungseinheiten / 18 Monate (1)
CL Item
120 Übungseinheiten / 36 Monate (2)
CL Item
90 Übungseinheiten / 24 Monate (Herzgruppen) (3)
CL Item
120 Übungseinheiten / 24 Monate (Kinderherzgruppen) (4)
CL Item
45 Übungseinheiten / 12 Monate (Herzgruppen) (5)
other rehabilitation sport volume
Item
Übungseinheiten
integer
C1555849 (UMLS CUI [1,1])
C0220931 (UMLS CUI [1,2])
Functional training
Item
Funktionstrainings
boolean
C0203967 (UMLS CUI [1,1])
C0332307 (UMLS CUI [1,2])
Item
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
integer
C0589106 (UMLS CUI [1,1])
C0439603 (UMLS CUI [1,2])
functional training volume
Code List
Anzahl wöchentlicher Übungsveranstaltungen
CL Item
1 mal (1)
CL Item
2 mal (2)
CL Item
3 mal (3)
Item
für die Dauer von
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0589106 (UMLS CUI [1,2])
functional training volume
Code List
für die Dauer von
CL Item
12 Monaten (1)
CL Item
24 Monaten (2)
other functional training duration
Item
__ Monaten
integer
C0449238 (UMLS CUI [1,1])
C0589106 (UMLS CUI [1,2])
physical therapy start date
Item
für den Zeitraum vom
date
C2708155 (UMLS CUI [1])
physical therapy end date
Item
längstens bis
date
C2708157 (UMLS CUI [1])
Item Group
Brieffuß
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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