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25609

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Muster 28 - Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie(Freigabe 01.09.2014). Formulare für die vertragsärztliche Versorgung - Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 28 - Prescription of Transfer to Sociotherapy (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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www.kbv.de

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Versionen (3)
  1. 1/31/17 1/31/17 -
  2. 8/16/17 8/16/17 -
  3. 9/7/17 9/7/17 -
Rechteinhaber

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Hochgeladen am

September 7, 2017

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Creative Commons BY-NC 3.0
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    KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28

    Deutsch

    KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28b

    3 Formulare  
    Briefkopf
    Beschreibung

    Briefkopf

    Name der Krankenversicherung
    Beschreibung

    Health Insurance name

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0021682
    Nachname
    Beschreibung

    Patient surname

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421448
    Patientenname
    Beschreibung

    Patient Name

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1299487
    Adresse des Patienten
    Beschreibung

    Patient address

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421449
    geb. am
    Beschreibung

    Patient Birth Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0421451
    Kostenträgerkennung
    Beschreibung

    Insurance ID

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1547687
    Versichertennummer
    Beschreibung

    Insurance number

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549712
    Status
    Beschreibung

    Status

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0449438
    Betriebsstättennummer
    Beschreibung

    Facility number

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549700
    Arzt- Nr.
    Beschreibung

    Physician ID number

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1548646
    Datum
    Beschreibung

    Date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0011008
    Presription to Sociotherapy
    Beschreibung

    Presription to Sociotherapy

    Diagnose (ICD-10)
    Beschreibung

    diagnosis

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2598420
    Die Erkrankung besteht seit
    Beschreibung

    diagnosis date

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2316983
    Krankenhausbehandlung
    Beschreibung

    inpatient care

    Datentyp

    integer

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0019993
    Soziotherapeutischer Leistungserbringer
    Beschreibung

    Soziotherapeutischer Leistungserbringer

    Erklärung des Arztes
    Beschreibung

    Mit dem Ziel, die Überweisung des Versicherten an einen Facharzt für Psychiatrie / Nervenheilkunde sicherzustellen, ziehe ich nebenstehenden soziotherapeutischen Leistungserbringer hinzu

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0807937
    Name
    Beschreibung

    provider of social therapy

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0199168
    UMLS CUI [1,2]
    C0740117
    Anschrift
    Beschreibung

    social therapist address

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0199168
    UMLS CUI [1,2]
    C0740117
    UMLS CUI [1,3]
    C1442065
    Soziotherapeutischer Leistungserbringer
    Beschreibung

    Ich erkläre, dass ich einen Vertrag gem. § 132b SGB V geschlossen habe.

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C0679886
    UMLS CUI [1,2]
    C0740117
    Abrechnung
    Beschreibung

    Abrechnung

    Datum
    Beschreibung

    date of procedure

    Datentyp

    date

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C2584899
    Leistung
    Beschreibung

    treatment

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0087111
    Bemerkungen zur Abrechnung
    Beschreibung

    Bemerkungen zur Abrechnung

    Kontoinhaber
    Beschreibung

    Ich versichere, dass ich die aufgeführten Leistungen persönlich erbracht habe und bitte um Überweisung des vertraglich vereinbarten Betrages auf folgendes Konto

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1,1]
    C1555310
    UMLS CUI [1,2]
    C2981730
    Geldinstitut
    Beschreibung

    financial institution

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0442598
    IBAN
    Beschreibung

    IBAN

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549682
    BIC
    Beschreibung

    BIC

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C1549682
    Signature date
    Beschreibung

    Signature date

    IK des Leistungserbringers
    Beschreibung

    Institution number

    Datentyp

    text

    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0489558
    Datum
    Beschreibung

    Signature date

    Datentyp

    date

    Maßeinheiten
    • TT-MM-JJ
    Alias
    UMLS CUI [1]
    C0807937
    TT-MM-JJ
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    Ähnliche Modelle

    KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28b

    3 Formulare
    Name
    Typ
    Description | Question | Decode (Coded Value)
    Datentyp
    Alias
    Item Group
    Briefkopf
    Health Insurance name
    Item
    Name der Krankenversicherung
    text
    C0021682 (UMLS CUI [1])
    Patient surname
    Item
    Nachname
    text
    C0421448 (UMLS CUI [1])
    Patient Name
    Item
    Patientenname
    text
    C1299487 (UMLS CUI [1])
    Patient address
    Item
    Adresse des Patienten
    text
    C0421449 (UMLS CUI [1])
    Patient Birth Date
    Item
    geb. am
    date
    C0421451 (UMLS CUI [1])
    Insurance ID
    Item
    Kostenträgerkennung
    integer
    C1547687 (UMLS CUI [1])
    Insurance number
    Item
    Versichertennummer
    integer
    C1549712 (UMLS CUI [1])
    Status
    Item
    Status
    integer
    C0449438 (UMLS CUI [1])
    Facility number
    Item
    Betriebsstättennummer
    integer
    C1549700 (UMLS CUI [1])
    Physician ID number
    Item
    Arzt- Nr.
    integer
    C1548646 (UMLS CUI [1])
    Date
    Item
    Datum
    date
    C0011008 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Presription to Sociotherapy
    diagnosis
    Item
    Diagnose (ICD-10)
    text
    C2598420 (UMLS CUI [1])
    diagnosis date
    Item
    Die Erkrankung besteht seit
    date
    C2316983 (UMLS CUI [1])
    Item
    Krankenhausbehandlung
    integer
    C0019993 (UMLS CUI [1])
    inpatient care
    Code List
    Krankenhausbehandlung
    CL Item
    wird vermieden (1)
    CL Item
    wird verkürzt (2)
    CL Item
    ist nicht ausführbar (3)
    Item Group
    Soziotherapeutischer Leistungserbringer
    physicians declaration
    Item
    Erklärung des Arztes
    date
    C0807937 (UMLS CUI [1])
    provider of social therapy
    Item
    Name
    text
    C0199168 (UMLS CUI [1,1])
    C0740117 (UMLS CUI [1,2])
    social therapist address
    Item
    Anschrift
    text
    C0199168 (UMLS CUI [1,1])
    C0740117 (UMLS CUI [1,2])
    C1442065 (UMLS CUI [1,3])
    declaration
    Item
    Soziotherapeutischer Leistungserbringer
    text
    C0679886 (UMLS CUI [1,1])
    C0740117 (UMLS CUI [1,2])
    Item Group
    Abrechnung
    date of procedure
    Item
    Datum
    date
    C2584899 (UMLS CUI [1])
    treatment
    Item
    Leistung
    text
    C0087111 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Bemerkungen zur Abrechnung
    account holder
    Item
    Kontoinhaber
    text
    C1555310 (UMLS CUI [1,1])
    C2981730 (UMLS CUI [1,2])
    financial institution
    Item
    Geldinstitut
    text
    C0442598 (UMLS CUI [1])
    IBAN
    Item
    IBAN
    text
    C1549682 (UMLS CUI [1])
    BIC
    Item
    BIC
    text
    C1549682 (UMLS CUI [1])
    Item Group
    Institution number
    Item
    IK des Leistungserbringers
    text
    C0489558 (UMLS CUI [1])
    Signature date
    Item
    Datum
    date
    C0807937 (UMLS CUI [1])
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