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19941

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Muster 28 - Verordnung bei Überweisung zur Indikationsstellung für Soziotherapie(Freigabe 01.09.2014). Freigabe durch Dezernat 4 - Ärztliche Leistungen und Versorgungsstruktur Geschäftsbereich Sicherstellung und Versorgungsstruktur Abteilung Sicherstellung Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Quelle: http://www.kbv.de/html/formulare.php --- Template 28 - Prescription of Transfer to Sociotherapy (Released 09-01-2014). Released by Department 4 - Medical treatment and structure of supply, division ensurance and structure of supply, department ensurance Herbert-Lewin-Platz 2 10623 Berlin Tel: + 49 (0) 30 - 4005 -1418 Fax: + 49 (0) 30 - 4005 - 271418 Email: SJohn@KBV.de Web: www.kbv.de Source: http://www.kbv.de/html/formulare.php

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31 januari 2017

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KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28

Duits

KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28

1 Formulieren  
Briefkopf
Beschrijving

Briefkopf

Name der Krankenversicherung
Beschrijving

Health Insurance name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0021682
Nachname
Beschrijving

Patient surname

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421448
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Patient Geburtsdatum
Beschrijving

Patient Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Kostenträgerkennung
Beschrijving

Insurance ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1547687
Versichertennummer
Beschrijving

Insurance number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549712
Status
Beschrijving

Status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0449438
Betriebsstättennummer
Beschrijving

Facility number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1549700
Arzt- Nr.
Beschrijving

Physician ID number

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1548646
Datum
Beschrijving

Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Presription to Sociotherapy
Beschrijving

Presription to Sociotherapy

Diagnose (ICD-10)
Beschrijving

diagnosis

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0011900
Die Erkankung besteht seit
Beschrijving

diagnosis date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2316983
Krankenhausbehandlung
Beschrijving

inpatient care

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0019993
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
Beschrijving

Soziotherapeutischer Leistungserbringer

Erklärung des Arztes
Beschrijving

Mit dem Ziel, die Überweisung des Versicherten an einen Facharzt für Psychiatrie / Nervenheilkunde sicherzustellen, ziehe ich nebenstehenden soziotherapeutischen Leistungserbringer hinzu

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
Name
Beschrijving

provider of social therapy

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199168
UMLS CUI [1,2]
C0740117
Anschrift
Beschrijving

social therapist address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0199168
UMLS CUI [1,2]
C0740117
UMLS CUI [1,3]
C1442065
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
Beschrijving

Ich erkläre, dass ich einen Vertrag gem. § 132b SGB V geschlossen habe.

Datatype

text

Abrechnung
Beschrijving

Abrechnung

Datum
Beschrijving

date of procedure

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C2584899
Leistung
Beschrijving

treatment

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0087111
Bemerkungen zur Abrechnung
Beschrijving

Bemerkungen zur Abrechnung

Kontoinhaber
Beschrijving

Ich versichere, dass ich die aufgeführten Leistungen persönlich erbracht habe und bitte um Überweisung des vertraglich vereinbarten Betrages auf folgendes Konto

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1555310
UMLS CUI [1,2]
C2981730
Geldinstitut
Beschrijving

financial institution

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0442598
IBAN
Beschrijving

IBAN

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
BIC
Beschrijving

BIC

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549682
Signature date
Beschrijving

Signature date

IK des Leistungserbringers
Beschrijving

Institution number

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0489558
Datum
Beschrijving

Signature date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0807937
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KBV Prescription of Transfer to Sociotherapy Template 28

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Briefkopf
Health Insurance name
Item
Name der Krankenversicherung
text
C0021682 (UMLS CUI [1])
Patient surname
Item
Nachname
text
C0421448 (UMLS CUI [1])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Patient Birth Date
Item
Patient Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Insurance ID
Item
Kostenträgerkennung
integer
C1547687 (UMLS CUI [1])
Insurance number
Item
Versichertennummer
integer
C1549712 (UMLS CUI [1])
Status
Item
Status
integer
C0449438 (UMLS CUI [1])
Facility number
Item
Betriebsstättennummer
integer
C1549700 (UMLS CUI [1])
Physician ID number
Item
Arzt- Nr.
integer
C1548646 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
diagnosis
Item
Diagnose (ICD-10)
text
C0011900 (UMLS CUI [1])
diagnosis date
Item
Die Erkankung besteht seit
date
C2316983 (UMLS CUI [1])
Item
Krankenhausbehandlung
integer
C0019993 (UMLS CUI [1])
inpatient care
Code List
Krankenhausbehandlung
CL Item
wird vermieden (1)
CL Item
wird verkürzt (2)
CL Item
ist nicht ausführbar (3)
Item Group
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
physicians declaration
Item
Erklärung des Arztes
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
provider of social therapy
Item
Name
text
C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0740117 (UMLS CUI [1,2])
social therapist address
Item
Anschrift
text
C0199168 (UMLS CUI [1,1])
C0740117 (UMLS CUI [1,2])
C1442065 (UMLS CUI [1,3])
declaration
Item
Soziotherapeutischer Leistungserbringer
text
Item Group
Abrechnung
date of procedure
Item
Datum
date
C2584899 (UMLS CUI [1])
treatment
Item
Leistung
text
C0087111 (UMLS CUI [1])
Item Group
Bemerkungen zur Abrechnung
account holder
Item
Kontoinhaber
text
C1555310 (UMLS CUI [1,1])
C2981730 (UMLS CUI [1,2])
financial institution
Item
Geldinstitut
text
C0442598 (UMLS CUI [1])
IBAN
Item
IBAN
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
BIC
Item
BIC
text
C1549682 (UMLS CUI [1])
Item Group
Institution number
Item
IK des Leistungserbringers
text
C0489558 (UMLS CUI [1])
Signature date
Item
Datum
date
C0807937 (UMLS CUI [1])
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